腹腔鏡手術可以分離粘連嗎?分離、結紮、縫合、止血是外科的四大基本技術，但腹腔鏡外科手術與傳統開腹手術在操作技術方面卻截然不同因此，要掌握腹腔鏡手術操作技術，一定要經過技術訓練，有一個逐步适應的過程，下面我們就來說一說關于腹腔鏡手術可以分離粘連嗎?我們一起去了解并探讨一下這個問題吧!

腹腔鏡手術可以分離粘連嗎

分離、結紮、縫合、止血是外科的四大基本技術，但腹腔鏡外科手術與傳統開腹手術在操作技術方面卻截然不同。因此，要掌握腹腔鏡手術操作技術，一定要經過技術訓練，有一個逐步适應的過程。

分離技術

【分類】

1.銳性分離

（1）銳性分離是指用剪刀、電手術、激光或超聲刀的切割分離。銳性分離應遵循下面的原則：切割前應盡可能先閉合血管。(2)切除的組織要充分暴露辨認，确保切割的組織在切割時全程均在直視下進行。(3)采用結紮或止血夾的組織切割應保留足夠長的殘端以避免結紮或止血夾滑脫。(4)分離粘連時應盡量靠近健康組織，注意不要損傷其下方的器官。(5)保證重要髒器遠離分離切割的區域。(6采用反牽引力暴露分離切割部位。

2.鈍性分離

鈍性分離分為機械性鈍性分離和水分離兩種

水分離是靠灌洗液壓起到無損傷分離組織的作用，灌洗液應采用生理鹽水或平衡液，使用前應加溫至接近體溫。使用低溫溶液手術時間長時易引起病人體溫下降。

水分離的技術是将灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過自然途徑進入或剪開的小孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進入，無損傷地推開組織間隙。當分離界線顯示出來後，再進行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離就比較容易和安全。

機械性鈍性分離是采用分離鉗和剪刀的刀葉插入需分離的組織間，通過鉗葉或刀葉張開的推進和牽引力達到組織分離，其原則包括：

（1）重要結構不要施加不适當的牽引。(2)不準備切割或切除的組織應采用無損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開或撥開。(3)血管應在分離閉合後切割。(4)未辨認清楚的部位不要切割。

【分離方法】

1.電刀分離

在微創外科手術中應用最廣泛。大多數情況下用電鈎分離。電凝鈎有各種不同形狀，其中L形鈎或直角鈎應用最多。電凝鈎分離時應先在組織如腹膜和髒器包膜表面開一小口，鈎子經此小口薄薄地鈎起要分離的組織，确認為非重要結構後再接通電凝器，将鈎起的組織按線條狀切斷。使用電凝鈎時要注意勿使鈎子刺破周圍結構和腸管。也可用鈎背而不是鈎尖分離，電凝鈎不是向上提，而是輕輕往下壓來分開組織。

注意切勿鈎起大塊組織或連續通電分離。因為單極電燒的擊發點在通電區域内的最細處，鈎起大塊組織通電很可能會在重要的組織結構處發生電燒。在分離炎性水腫的病變髒器時，可用電鏟邊推邊電燒，較為安全有效。電鈎與電鏟一般均有一個沖洗／吸引通道。可在電燒時打開閥門利用腹内高壓排出煙霧，也可在電燒時沖洗手術野。

2.撕剝分離

剝離是指夾住小部分的疏松組織将其從粘連器官上剝脫下來，有時可用電凝鈎完成。與剝離相比，分離不需夾持和剝脫組織，隻需将一把分離鉗置于疏松組織面上，通過鉗爪不斷地張合，分開疏松組織後，即可産生一個間隙。組織分開的長度取決于鉗爪張開的寬度。一般來說，張得太開的鉗爪不易控制，引起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些。某些時候，也可以采用閉合的抓持鉗分離。

撕剝分離在婦科常用于分離附件周圍粘連帶。也用來撕剝一些疏松的粘連組織。對于血管相對較豐富的區域可接上電刀，先凝後撕，較之單純的撕剝分離或電鈎分離更為安全、實用、快捷。

3.剪刀分離

一般分離可用長彎剪，精細的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動剪優于單向活動剪。使用剪刀分離應注意以下幾點：

(1)直視下閉合着剪刀插入手術野，直至靶器官。插入各種内鏡手術器械特别是像剪刀類銳性分離器械，應在内鏡直視下并參考體外解剖标志與冷光源打出的“航标燈”先向手術野上空推進，然後壓下器械頭端進入手術野内，接着前後左右微調即可安全快捷地抵達靶器官。

(2)先在漿膜層剪開一小的分離窗，然後閉合着剪刀插入，輕柔地張開，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開兩側的漿膜，擴大分離平面并向縱深推進。

(3)如用單向活動剪，應将固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動的剪刀直視下剪切組織。

(4)由于電燒會使剪刀變鈍，所以要節省着使用電燒。如确實需要應閉合着用剪背以低于200V的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的分離鉗，避免剪刀與組織直接接觸電燒。

(5)不用剪刀時應拔出穿刺套管，以免意外刺傷腹内髒器。

4.鈍性分離

在腹腔鏡外科中，鈍性分離法比銳性分離法更為重要。這是為了盡可能地避免出血引起的術野模糊。用一個5mm直徑的活檢鉗夾住一塊“花生米”剝離子，與轉換套管一起插入11mm套管進入手術野。

這種順組織層次鈍性推剝的方法十分有效，可用來分離子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分離後的“花生米”剝離子應先退至轉換套管内然後一同拔出，避免其遺落在腹腔。

此外，在剪刀分離出組織層次後，也可接着用鈍頭剪鈍性推剝或用探棒、牽引用的鈍頭抓鉗與沖／吸管進行分離。沖吸管在鈍性剝離過程中還可以吸去或沖洗少量滲血，而不必更換器械。

5.水流分離

采用高壓噴射的水流作分離之用，是腹腔鏡外科中鈍性分離的另一種方法。高壓水流可沖碎疏松結締組織中的脂肪，将疏松組織自較為堅韌的血管等結構上分離下來，而不會傷及這些堅韌的結構。

多用于分離那些包埋于豐富脂肪組織之中的組織結構，如盆腔淋巴結的清掃等。使用水流法分離血管比抓持鉗鈍性分離法更不易撕破血管。但水流分離時需使用特制的壓力泵，以産生足夠的水壓來離斷組織，所需的液體量很大。

6.超聲刀分離

此乃開放手術中超聲刀技術在内鏡外科中的拓展。因其不發生類似電刀的傳導傷，不産生煙霧，對血管及重要器官的誤傷少于電外科手術。

7.激光分離

微創外科手術中較常使用的是接觸型激光，因其方向性強，特别适用于一些準确性要求高的手術，如胸腔迷走神經幹切斷術、子宮内膜異位病竈燒灼術等。但由于仍有損傷深部組織的危險，而且分離起來較電刀慢，加上使用人員要戴防護眼鏡，需要額外經濟投入等缺點，所以應用不很普遍。

歸納起來，微創手術中的分離方式分為“冷”、“熱”分離兩大類。“冷”分離包括單純的分離鉗分離、剪刀、沖吸管、水流分離等；“熱”分離包括電刀、超聲刀、激光分離等。但在應用過程中有些分離工具具有雙重功用，如分離鉗、分離剪均可接電燒，電鈎、電鏟應用得當也可做推剝分離。

【分離原則】

（1）充分暴露手術視野的情況下才能着手操作。

(2)應清楚地辨認粘連層次，用抓鉗鉗夾牽拉粘連帶以暴露分離界面。(3)切割前必須辨認在粘連下面的組織結構或髒器。(4)橫切必須與器官邊緣平行。(5)多層粘連必須分離成單層。薄膜樣粘連可用銳性分離，廣泛的薄膜樣粘連必須沿着器官邊緣和粘連遠端附着點分離，并盡可能去除所有粘連組織。(7)橫切可采用剪刀剪，也可采用電切割或激光切割。重要結構附近的分離操作用剪刀或超聲刀較為安全，但如果應用電切割或激光切割則必須與重要髒器保持足夠的距離。(9)用于分離的器械必須以正确的角度接近待分離的組織。(10)切割線上遇血管應在分離切割前先電凝或内凝

【分離技術】

1.大網膜粘連大網膜粘連常影響手術器械到達手術部位和手術野的暴露。存在大網膜粘連的盆腔手術，必須先處理大網膜粘連。切斷大網膜斷前結紮網膜内血管。電凝法必須控制溫度，避免大網膜血管組織碳化的術後出血并發症；超聲剪是用于大網膜切割的最佳選擇。超聲剪切割屬冷切割，大網膜切割面整齊，無脂肪溶解，其中血管閉塞完全。

2.腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管，用剪刀分離，若有血管應先凝後剪。腸曲與盆腔髒器的粘連在分離前必須識别分離界線，在兩個粘連結構之間先用剪刀作一小切口，然後用剪刀的刀葉以開張動作鈍性分離粘連，也可用水分離法。腸曲與腸曲之間的粘連一般也是用剪刀和水分離法。因電能和激光均有熱擴散損傷腸曲的可能，一般很少用于腸曲粘連的分離。若選用或必須使用電能或激光，則凝固及切割前應先用機械性分離或水分離法分出界線。

3.輸卵管和卵巢的粘連輸卵管和卵巢的粘連影響輸卵管蠕動和其拾卵功能。分離粘連目的是要恢複這兩個重要的内生殖器官結構的正常解剖關系。因電能、激光均會對十分脆弱嬌嫩的輸卵管傘部皺襞有不可逆的熱損傷，導緻其攣縮再粘連而影響其拾卵功能。

故對大多數脆弱組織的分離術，包括傘端粘連分離及輸卵管卵巢分離術，采用腹腔鏡顯微剪刀的損傷最小。剪刀分離粘連要注意界線，分離術中不斷用灌洗液沖洗手術創面檢查出血點，以便精确止血。若沖洗液中見血液，應注意辨認出血來源。任何微小的出血均需給予止血。

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