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護理記錄單什麼時候需要記錄體溫

生活更新时间:2024-06-22 18:25:46

按照《醫療事故處理條例》中的規定，醫療文件具有一定的法律效力，而醫療文件中就包括護理記錄單，所以在臨床工作中，護士一定要重視護理記錄單的書寫，不管平時工作有多忙，都要保證護理記錄單的及時性、完整性和準确性，從而保證自身的合法權益。

護理記錄單什麼時候需要記錄體溫（如果不是有護理記錄單）1

臨床案例

今天中午護士小劉在值班時發現3床患者一直捂着胸口，經過詢問才知道他胸口有些疼痛。小劉把情況彙報給值班醫生，值班醫生下了醫囑：消心痛10mg舌下含化。小劉拿着消心痛來到患者床前，發現他中午的藥還沒吃，于是就提醒患者吃完消心痛後把中午藥也吃了。下午醫生查房，詢問患者吃完消心痛，胸前疼痛是否減輕，此時患者卻否認吃過消心痛，于是醫生找到護士長，說護士小劉沒有執行醫囑。護士長找到小劉，小劉十分肯定的說自己執行了醫囑，兩人一起查看了電腦上執行醫囑的時間和簽名，并找出3床患者的護理記錄單，“13：10，患者訴心前區疼痛，彙報值班醫生，遵醫囑給予消心痛10mg舌下含化。”“13：40，患者訴心前區疼痛減輕，指導患者注意休息，保持情緒穩定”，護士長将護理記錄單拿給醫生和患者看，後來患者又解釋道自己在吃中午藥前确實吃了一顆藥，但當時因為疼痛有些緊張，并不知道那就是消心痛，還以為吃的都是中午藥。

在此次事件中，護理記錄單發揮了至關重要的作用，而且作為臨床依據，既體現了護理工作的連續性和完整性，也保護了護士的自身安全。

護理記錄單什麼時候需要記錄體溫（如果不是有護理記錄單）2

那麼在日常工作中護理記錄單該怎樣書寫呢？

1、書寫護理記錄單時，字迹要清晰無誤，用詞恰當，不能随便塗改，更不能僞造，隐匿和銷毀。

2、記錄内容要完整，數據準确，陳述清晰，能如實的反應患者的客觀狀況和護士的護理行為，特别是用藥方法和用藥量一定要準确，和醫囑保持一緻，不能因為臨床工作繁忙，就簡單書寫、陳述模糊。

3、要保持護理記錄的連續性，有始有終，采取護理措施後要有護理評價。 “13：10，患者訴心前區疼痛，彙報值班醫生，遵醫囑給予消心痛10mg舌下含化。”“13：40，患者訴心前區疼痛減輕，指導患者注意休息，保持情緒穩定”，本文案例中的護理記錄就很好的完成了這一點。

4、護理記錄單要記錄及時，不能拖延或者提前，更不能漏記。記錄的時間應該與醫囑執行時間和醫療記錄時間相同，否則就會增加不必要的麻煩。

5、簽名一定要規範、工整，确保簽名能夠被準确辨認。一級護理的患者要有護士長的簽名，實習生在書寫護理記錄時要有帶教老師的簽名，任何護理記錄都不能代簽，否則該護理記錄單将失去法律效力。

護理記錄單什麼時候需要記錄體溫（如果不是有護理記錄單）3

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