笑笑是一山區衛生院的護士，一月前勞累後反複咳嗽，并伴有進行性呼吸困難。笑笑曾在其單位就診，其單位的醫生考慮為支氣管炎、支氣管哮喘并給予多種止咳、化痰、平喘藥物治療也不見好轉。長期咳嗽導緻她夜間睡眠變差，食欲差，體重減輕6公斤。

直到笑笑作為優秀護士代表，來到市區參加“5 12”國際護士節慶祝表彰會。開完表彰大會後，笑笑就到市中心醫院呼吸門診就診，呼吸科醫生檢查後發現雙肺呼吸音粗，左肺可聞及吸氣相幹啰音，呼吸科醫生考慮笑笑左側氣道可能存在病變，便要求笑笑胸部CT進一步檢查，CT檢查發現笑笑整個左主支氣管接近閉塞，雙肺多發斑片狀浸潤陰影，考慮肺結核合并支氣管結核可能性大。呼吸科醫生看到CT診斷報告後立即安排笑笑電子支氣管鏡進一步檢查。在支氣管鏡下，可見笑笑的左主支氣管被灰白色肉芽樣組織及幹酪樣壞死覆蓋，整個左主支氣管顯著狹窄，支氣管鏡下留取痰液送檢，抗酸杆菌陽性。臨床表現結合胸部CT檢查、支氣管鏡并活檢檢查，笑笑确診為活動性結核。

什麼是結核病？

結核病一種乙類法定傳染病，是由結核杆菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺髒，稱為肺結核病。

結核病的分類。

結核分枝杆菌潛伏感染者。機體内感染了結核分枝杆菌，但沒有發生臨床結核病，沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結核的證據。

活動性結核病。具有結核病相關的臨床症狀和體征，結核分枝杆菌病原學、病理學、影像學等檢查有活動性結核的證據。 活動性結核按照病變部位、 病原學檢查結果、耐藥狀況、治療史分類。

肺結核：指結核病變發生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。分為以下 5 種類型：

a) 原發性肺結核：包括原發綜合征和胸内淋巴結結核（兒童尚包括幹酪性肺炎和氣管、 支氣管結核）；

b) 血行播散性肺結核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核；

c) 繼發性肺結核：包括浸潤性肺結核、結核球、幹酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核和毀損肺等；

d) 氣管、支氣管結核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結核病；

e) 結核性胸膜炎：包括幹性、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。

肺外結核：指結核病變發生在肺以外的器官和部位。如淋巴結（除外胸内淋巴結）、骨、關節、泌尿生殖系統、消化道系統、中樞神經系統等部位。肺外結核按照病變器官及部位命名。

非活動性結核病

非活動性肺結核病。無活動性結核相關臨床症狀和體征，細菌學檢查陰性，影像學檢查符合以下一項或多項表現，并排除其他原因所緻的肺部影像改變可診斷為非活動性肺結核。

非活動性肺外結核病

如果按按耐藥狀況結核病可以分為：

非耐藥結核病。結核患者感染的結核分枝杆菌在體外未發現對檢測所使用的抗結核藥物耐藥。

耐藥結核病。 結核患者感染的結核分枝杆菌在體外被證實在一種或多種抗結核藥物存在時仍能生長。耐藥結核病分為以下幾種類型：

a) 單耐藥結核病:指結核分枝杆菌對一種一線抗結核藥物耐藥；

b) 多耐藥結核病： 結核分枝杆菌對一種以上的一線抗結核藥物耐藥，但不包括對異煙肼、利福平同時耐藥；

c) 耐多藥結核病（ MDR-TB）： 結核分枝杆菌對包括異煙肼、利福平同時耐藥在内的至少二種以上的一線抗結核藥物耐藥；

d) 廣泛耐藥結核病（ XDR-TB）： 結核分枝杆菌除對一線抗結核藥物異煙肼、利福平同時耐藥外，還對二線抗結核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少一種産生耐藥，以及三種注射藥物（如：卷曲黴素、卡那黴素、丁胺卡那黴素等）中的至少一種耐藥；

e) 利福平耐藥結核病： 結核分枝杆菌對利福平耐藥， 無論對其他抗結核藥物是否耐藥。

肺結核的主要臨床表現。

咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結核可疑症狀。肺結核大多數起病緩慢，部分患者可無明顯症狀，僅在胸部影像學檢查時發現。随着病情發展，可出現咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等症狀，部分患者可出現反複發作的上呼吸道症狀。肺結核還可以出現全身症狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續午後低熱，食欲不振、體重減輕等症狀，女性患者可伴有月經失調或閉經。少數患者起病急，可出現中、高度發熱症狀，部分患者還伴有不同程度呼吸困難的表現。病變發生在胸膜者可有刺激性咳嗽，胸痛和呼吸困難;病變發生在氣管、支氣管者多伴有刺激性咳嗽，持續時間長，支氣管淋巴瘘或支氣管狹窄者，可出現喘鳴或呼吸困難。

肺結核的治療的意義和原則是什麼？

結核病治療的臨床意義是殺滅結核分枝杆菌，促使病竈愈合、消除結核病症狀并防止複發；

肺結核化學治療的原則是“早期、聯合、适量、規律、全程”。

普通肺結核患者中有多少是耐多藥的？

全球來看，2016年1000個結核病新患者中有41個是耐藥的，1000個複治患者中有190個是耐藥的；而1000個耐藥結核病患者中有820個是耐多藥結核病患者。在中國，1000個結核病新患者中約有71個是耐藥的，1000個複治患者中約有240個耐藥的，因此我國的耐藥情況更為嚴重。

耐藥肺結核的主要危害有哪些？

與普通肺結核相比，耐藥肺結核病情嚴重，病程長，難治愈，最嚴重的幾乎無藥可治；普通初治肺結核治療時間一般為6-8個月，而耐藥肺結核治療時間長達18-24個月，是普通肺結核的3-4倍；治療費用是普通肺結核的100倍；耐藥肺結核患者的死亡率也比較高。

按照世界衛生組織的估計，耐多藥患者的帶菌時間更長，因此潛在傳播的人數更多。更可怕的是，這些患者傳染的個體一旦發病，就是耐多藥肺結核。

（文 黃大夫）

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