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如何書寫一份入院記錄

知識 更新时间:2024-07-28 17:12:19

  在我們去醫院就診的過程中,醫務人員會對我們的信息進行采集然後書寫一份入院記錄,那麼一份完整的入院記錄應當包括哪些部分呢?

  方法/步驟1首先是患者的一般項目,包括姓名、職業、年齡、婚姻狀況、出生地、現住址等信息,病史陳述者及可靠程度,入院時間及記錄時間。

  2其次是主訴,即患者此次就診最主要的症狀或體征及持續的時間,語言簡練,最多不超過20個字。

  3現病史,圍繞主訴展開的描述,應當按着班次疾病的發生及發展展開描述,現病史是住院病曆書寫的重點。

  4還有就既往史和個人史及婚姻史,女性患者還應當涉及到月經史等信息

  5體格檢查主要應當涉及各個系統的回顧、有無異常

  6專科情況,主要記錄與本專科有關的體征

  7輔助檢查應當按檢查的時間順序記錄,包括患者入院24小時内完成的血、尿常規及其他實驗室檢查。若外院的檢查應當标注名稱、檢查号和時間。

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