柴胡桂枝幹姜湯是《傷寒論》中一個獨具特色的方子。

盡管如此，在很多年裡，它都沒有引起我的重視。後來，看劉渡舟的《臨證指要》，據劉老描述，陳慎吾生前曾論及柴胡桂枝幹姜湯治療少陽病而又兼見“陰證機轉”，但當被問及什麼是“陰證機轉”時，陳老“顧左右而言它”，每讀及此，總會忍俊不禁。這是怎樣的一個方子啊，竟可将一代大師逼得“顧左右而言它”，實在讓人好奇。

看了劉老對這個方子的闡述，知道這是一個和大柴胡湯遙相呼應的方子，少陽病機橫逆脾胃時，分寒熱兩途，一實熱，一虛寒，入裡傳變分寒熱兩端，治實熱者為大柴胡湯，治虛寒者為柴胡桂枝幹姜湯。

曾讀該文數遍，總不得要領。然心中以為，這是一個藥味有七的方子(個人有點迷信，認為藥味有七的經方威力無比),和小柴胡湯一樣。其組成中有幹姜、桂枝之熱，又有黃芩、牡蛎、天花粉之寒，寒熱并用，又和小柴胡湯一樣。此方當同樣具有逢妖斬妖，遇魔降魔之功，終不敢小觑。

有一天，内科要求我中醫科會診一個診斷為“幹燥綜合征”“腎小管性酸中毒”的病人。該患者為女性，37歲，刻診：口幹欲飲，眼幹，大便溏薄，素體畏寒，心煩，舌質偏紅，舌苔光。四診後，腦子裡出現了柴胡桂枝幹姜湯這個方子，予柴胡桂枝幹姜湯原方加石斛，四劑。五天後，患者家屬來病房，興奮地說服用後，諸症若失，要求繼續中藥調理。

開始對這個方子有了一點認識。

看黃煌教授用柴胡桂枝幹姜湯治療乳腺小葉增生，深受啟發。在“經方論壇”上看到“一三生”用柴胡桂枝幹姜湯治療座瘡，其論理十分精要，令人信服。

在臨證實踐中，不斷加深對經方的理解，日複一日，直至有一天這書本上的方子真正變成自己的囊中之物，降魔除妖，所向披靡。這是我的夢想，也我作為一名中醫師的幸福所在。 How about you? "少陽病機橫逆脾胃時，分寒熱兩途，一實熱，一虛寒，治實熱者為大柴胡湯，治虛寒者為柴胡桂枝幹姜湯"

柴胡桂枝幹姜湯是少陽病而又兼見“陰證機轉"的效方, 一直想學到, 但終不得要領. 謝謝樓主的寶貴經驗.

郝萬山概括為“口幹、肝氣不疏、便溏” 劉老簡單概括為四個字“膽熱脾寒”，對臨床非常适用。

柴胡桂枝幹姜湯之證候表現中，其“小便不利”，是熱傷津液；“渴而不嘔”，是胃中無水；故小便不利，渴而不嘔，與栝蒌根。“但頭汗出”，是血弱氣盡、津液不足，故與人參。“往來寒熱”，是柴胡證，故與柴胡、黃芩。“心煩”，是陽微結。陽微結，是結在何處呢？本條明示，是結在胸脅。為什麼說微結呢？這可以與脅下痞硬作對比。脅下痞硬者，用牡蛎四兩；胸脅滿者，用牡蛎二兩，可見微結與結硬的不同。脅下結硬者，牡蛎用量加倍。

脅下痞結，當為水結，而不是水與熱結。若為水與熱結，當有疼痛，或按之痛。胸脅滿而不痛，是水氣客于胸脅部位，故與牡蛎（熬）散之，與桂枝通之，與幹姜溫之。為什麼與桂枝呢？因為胸脅部位較高，宜從汗解。從其病證的解法：“初服微煩，複服汗出便愈。”可以看出，其病是以汗解。初服微煩，是因為汗、下傷津，此柴胡桂枝幹姜湯，是以攻邪為主。津傷之體，被攻時，正氣受累，略顯不支，故微發煩熱。幹姜之用，是以溫脾化水。故小柴胡類方，總不離肝強脾弱之病理狀态。

柴胡桂枝幹姜湯證的“陰證機轉”表現在何處呢？應當是胸脅滿。胸脅滿而不痛，就是此證的“陰證機轉”。

柴胡桂枝幹姜證在臨床上應不少見，特别是更年期婦女常見。

我認為此方還是治療少陽證加傷津證。

方中除桂枝、幹姜外其他都好理解。因裡虛，氣上沖才有頸以上汗出，胡、劉二老經常提到桂枝這種作用。幹姜我認為是反佐裡面大量苦寒藥，胡老也提到使用本方可緻便稀，因此幹姜用量尤其重要，下焦有寒用量宜重，樓主治療的那個女病人就是這樣。

氣上沖者，當與桂枝湯，或與苓桂劑。此方無芍藥，亦無茯苓，故可以認為，此證但頭汗出，不是氣上沖，而是亡陰血虛。“以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。”（《金匮要略》）

傷寒之方，是有是證，用是藥。幹姜之用，必有幹姜之藥證。苦寒藥之用，亦必有苦寒藥之藥證。苦寒藥是用于實熱表現，無實熱表現者，自然沒有用苦寒藥之理由。所以，認為幹姜是反佐裡面大量苦寒藥的看法，值得商榷。

膽熱脾寒，口幹、肝氣不疏、便溏根本概括不了本方的含義。愚以為：少陽病兼痰飲内結，内有郁熱是本方實在。好！見解深刻。

有必要辨明牡蛎為何而用？

107．“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、谵語、一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之。”

為什麼用牡蛎呢？有“胸滿、小便不利、谵語”等三個症狀可以辨析。“小便不利、谵語”，是津傷有熱；“胸滿”是傷寒下之，邪氣内陷，水氣客居于胸，熱蒸變作痰飲。可見牡蛎之用，是洩痰飲。

112．“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂、卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蛎龍骨救逆湯主之。”

火迫劫汗，津傷而熱，卧起不安，必上焦有邪，有什麼邪呢？以加蜀漆來看，是有痰飲，那麼牡蛎之用，亦是洩痰飲的。

118．“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蛎湯主之。”

為什麼用牡蛎呢？火逆是因火而緻邪盛煩逆。火逆者當煩熱有汗而自解。火逆下之，是誤治，必表不得解而又引邪熱入裡。又以燒針令其汗，出現津傷而煩熱，變為痰飲不得解。可見牡蛎之用，是洩痰飲。

147．“傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。”

傷寒五六日，已發汗而表邪未盡，複下之而使水氣陷于胸脅，故“胸脅滿微結”。小便不利，渴而不嘔，是陽明津虧而熱，邪熱熏蒸胸脅，水氣變為痰飲，牡蛎之用，依然是洩水氣。

395．“大病瘥後，從腰以下有水氣者，牡蛎澤瀉散主之。”

此條明示：牡蛎是用于洩水氣。從其藥物組成來看，是用于濕熱郁滞水氣。

陳蘇生先生認為牡蛎之用乃疏通淋巴系統，與李先生之說可以互證而明矣！

幹姜在此證候中針對何證呢？

思考點還是應在“胸脅滿、小便不利”的症狀上。因為其它症如“渴而不嘔、但頭汗出，往來寒熱、心煩”等，都不是幹姜證。胸脅滿而小便不利，應當是肺脾氣不足。若肺脾氣尚可，當小便自可。如229條：“陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”229條之證亦是胸脅滿，并有大便溏，與小柴胡湯卻沒有幹姜，說明該證肺脾氣尚可。肺脾氣尚可的表現應是小便自可。故胸脅滿，小便自可者，與生姜散水氣，而不與幹姜溫肺脾，水氣去其大便當由溏轉硬。而胸脅滿，小便不利者，應是肺脾氣不足，故與幹姜溫肺脾，有虛者補之之義。生姜重點在散，是以洩實為主；幹姜重點在溫，是以補虛為主。

可以以網上搜一下胡希恕對此方的論述，小柴胡屬半表半裡陽證，柴胡桂枝幹姜湯屬半表裡陰證，系小柴胡湯去半夏與栝蒌桂枝湯的合方，常用慢性病的治療。胡老在傷寒中講過，“....這個柴胡桂姜湯呀，更疲倦無力。我們常遇着肝炎患者就知道了，特别的疲倦無力，甚至于肩背痛，他就是桂枝的關系了，有些這個西醫診斷的無名低燒呀，用柴胡桂姜的機會很多。而這個方劑呢，由于他是多少有點補虛的作用，...。尤其我們治這個肝炎呀。常用這個方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂姜湯合用當歸芍藥散。”

柴胡桂枝湯真是個好方，雖然臨床使用幾率不如小柴胡，但用準了效果非常好！舉一個例子與大家一起探讨：

去年初，門診來了一個患者，40多歲，男性，非常瘦，面色暗，但唇紅，舌紅少苔，當時就診的目的是讓我解決嚴重失眠問題，徹夜不眠，很痛苦。問診後思路不太清晰，勉強開了一方，剛想給方，突然悟到，這不是柴胡桂枝幹姜湯嗎？因患者口渴欲飲（栝樓指征），汗多（牡蛎指征），大便溏（幹姜指征），手足不溫（桂枝指征），指征非常吻合，随推倒原方，改用本方，常規劑量，一味不少，一味不多，囑服五劑，每日一劑。七天後複診，患者每夜可入睡七小時，十分高興，其他症狀也明顯改善。共用藥20餘劑後停服。半年後有反複，原方仍有效。這是我用過的效果最好的一例柴胡桂枝湯。大家再一起好好歸納一下方證，臨床就能更準确使用了。

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