柴胡桂枝幹姜湯是《傷寒論》中一個獨具特色的方子。
盡管如此,在很多年裡,它都沒有引起我的重視。後來,看劉渡舟的《臨證指要》,據劉老描述,陳慎吾生前曾論及柴胡桂枝幹姜湯治療少陽病而又兼見“陰證機轉”,但當被問及什麼是“陰證機轉”時,陳老“顧左右而言它”,每讀及此,總會忍俊不禁。這是怎樣的一個方子啊,竟可将一代大師逼得“顧左右而言它”,實在讓人好奇。
看了劉老對這個方子的闡述,知道這是一個和大柴胡湯遙相呼應的方子,少陽病機橫逆脾胃時,分寒熱兩途,一實熱,一虛寒,入裡傳變分寒熱兩端,治實熱者為大柴胡湯,治虛寒者為柴胡桂枝幹姜湯。
曾讀該文數遍,總不得要領。然心中以為,這是一個藥味有七的方子(個人有點迷信,認為藥味有七的經方威力無比),和小柴胡湯一樣。其組成中有幹姜、桂枝之熱,又有黃芩、牡蛎、天花粉之寒,寒熱并用,又和小柴胡湯一樣。此方當同樣具有逢妖斬妖,遇魔降魔之功,終不敢小觑。
有一天,内科要求我中醫科會診一個診斷為“幹燥綜合征”“腎小管性酸中毒”的病人。該患者為女性,37歲,刻診:口幹欲飲,眼幹,大便溏薄,素體畏寒,心煩,舌質偏紅,舌苔光。四診後,腦子裡出現了柴胡桂枝幹姜湯這個方子,予柴胡桂枝幹姜湯原方加石斛,四劑。五天後,患者家屬來病房,興奮地說服用後,諸症若失,要求繼續中藥調理。
開始對這個方子有了一點認識。
看黃煌教授用柴胡桂枝幹姜湯治療乳腺小葉增生,深受啟發。在“經方論壇”上看到“一三生”用柴胡桂枝幹姜湯治療座瘡,其論理十分精要,令人信服。
在臨證實踐中,不斷加深對經方的理解,日複一日,直至有一天這書本上的方子真正變成自己的囊中之物,降魔除妖,所向披靡。這是我的夢想,也我作為一名中醫師的幸福所在。 How about you? "少陽病機橫逆脾胃時,分寒熱兩途,一實熱,一虛寒,治實熱者為大柴胡湯,治虛寒者為柴胡桂枝幹姜湯"
柴胡桂枝幹姜湯是少陽病而又兼見“陰證機轉"的效方, 一直想學到, 但終不得要領. 謝謝樓主的寶貴經驗.
郝萬山概括為“口幹、肝氣不疏、便溏” 劉老簡單概括為四個字“膽熱脾寒”,對臨床非常适用。
柴胡桂枝幹姜湯之證候表現中,其“小便不利”,是熱傷津液;“渴而不嘔”,是胃中無水;故小便不利,渴而不嘔,與栝蒌根。“但頭汗出”,是血弱氣盡、津液不足,故與人參。“往來寒熱”,是柴胡證,故與柴胡、黃芩。“心煩”,是陽微結。陽微結,是結在何處呢?本條明示,是結在胸脅。為什麼說微結呢?這可以與脅下痞硬作對比。脅下痞硬者,用牡蛎四兩;胸脅滿者,用牡蛎二兩,可見微結與結硬的不同。脅下結硬者,牡蛎用量加倍。
脅下痞結,當為水結,而不是水與熱結。若為水與熱結,當有疼痛,或按之痛。胸脅滿而不痛,是水氣客于胸脅部位,故與牡蛎(熬)散之,與桂枝通之,與幹姜溫之。為什麼與桂枝呢?因為胸脅部位較高,宜從汗解。從其病證的解法:“初服微煩,複服汗出便愈。”可以看出,其病是以汗解。初服微煩,是因為汗、下傷津,此柴胡桂枝幹姜湯,是以攻邪為主。津傷之體,被攻時,正氣受累,略顯不支,故微發煩熱。幹姜之用,是以溫脾化水。故小柴胡類方,總不離肝強脾弱之病理狀态。
柴胡桂枝幹姜湯證的“陰證機轉”表現在何處呢?應當是胸脅滿。胸脅滿而不痛,就是此證的“陰證機轉”。
柴胡桂枝幹姜證在臨床上應不少見,特别是更年期婦女常見。
我認為此方還是治療少陽證加傷津證。
方中除桂枝、幹姜外其他都好理解。因裡虛,氣上沖才有頸以上汗出,胡、劉二老經常提到桂枝這種作用。幹姜我認為是反佐裡面大量苦寒藥,胡老也提到使用本方可緻便稀,因此幹姜用量尤其重要,下焦有寒用量宜重,樓主治療的那個女病人就是這樣。
氣上沖者,當與桂枝湯,或與苓桂劑。此方無芍藥,亦無茯苓,故可以認為,此證但頭汗出,不是氣上沖,而是亡陰血虛。“以血虛下厥,孤陽上出,故頭汗出。”(《金匮要略》)
傷寒之方,是有是證,用是藥。幹姜之用,必有幹姜之藥證。苦寒藥之用,亦必有苦寒藥之藥證。苦寒藥是用于實熱表現,無實熱表現者,自然沒有用苦寒藥之理由。所以,認為幹姜是反佐裡面大量苦寒藥的看法,值得商榷。
膽熱脾寒,口幹、肝氣不疏、便溏根本概括不了本方的含義。愚以為:少陽病兼痰飲内結,内有郁熱是本方實在。好!見解深刻。
有必要辨明牡蛎為何而用?
107.“傷寒八九日,下之,胸滿、煩驚、小便不利、谵語、一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蛎湯主之。”
為什麼用牡蛎呢?有“胸滿、小便不利、谵語”等三個症狀可以辨析。“小便不利、谵語”,是津傷有熱;“胸滿”是傷寒下之,邪氣内陷,水氣客居于胸,熱蒸變作痰飲。可見牡蛎之用,是洩痰飲。
112.“傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂、卧起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蛎龍骨救逆湯主之。”
火迫劫汗,津傷而熱,卧起不安,必上焦有邪,有什麼邪呢?以加蜀漆來看,是有痰飲,那麼牡蛎之用,亦是洩痰飲的。
118.“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蛎湯主之。”
為什麼用牡蛎呢?火逆是因火而緻邪盛煩逆。火逆者當煩熱有汗而自解。火逆下之,是誤治,必表不得解而又引邪熱入裡。又以燒針令其汗,出現津傷而煩熱,變為痰飲不得解。可見牡蛎之用,是洩痰飲。
147.“傷寒五六日,已發汗而複下之,胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹姜湯主之。”
傷寒五六日,已發汗而表邪未盡,複下之而使水氣陷于胸脅,故“胸脅滿微結”。小便不利,渴而不嘔,是陽明津虧而熱,邪熱熏蒸胸脅,水氣變為痰飲,牡蛎之用,依然是洩水氣。
395.“大病瘥後,從腰以下有水氣者,牡蛎澤瀉散主之。”
此條明示:牡蛎是用于洩水氣。從其藥物組成來看,是用于濕熱郁滞水氣。
陳蘇生先生認為牡蛎之用乃疏通淋巴系統,與李先生之說可以互證而明矣!
幹姜在此證候中針對何證呢?
思考點還是應在“胸脅滿、小便不利”的症狀上。因為其它症如“渴而不嘔、但頭汗出,往來寒熱、心煩”等,都不是幹姜證。胸脅滿而小便不利,應當是肺脾氣不足。若肺脾氣尚可,當小便自可。如229條:“陽明病,發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者,與小柴胡湯。”229條之證亦是胸脅滿,并有大便溏,與小柴胡湯卻沒有幹姜,說明該證肺脾氣尚可。肺脾氣尚可的表現應是小便自可。故胸脅滿,小便自可者,與生姜散水氣,而不與幹姜溫肺脾,水氣去其大便當由溏轉硬。而胸脅滿,小便不利者,應是肺脾氣不足,故與幹姜溫肺脾,有虛者補之之義。生姜重點在散,是以洩實為主;幹姜重點在溫,是以補虛為主。
可以以網上搜一下胡希恕對此方的論述,小柴胡屬半表半裡陽證,柴胡桂枝幹姜湯屬半表裡陰證,系小柴胡湯去半夏與栝蒌桂枝湯的合方,常用慢性病的治療。胡老在傷寒中講過,“....這個柴胡桂姜湯呀,更疲倦無力。我們常遇着肝炎患者就知道了,特别的疲倦無力,甚至于肩背痛,他就是桂枝的關系了,有些這個西醫診斷的無名低燒呀,用柴胡桂姜的機會很多。而這個方劑呢,由于他是多少有點補虛的作用,...。尤其我們治這個肝炎呀。常用這個方子。慢性肝炎,就是用柴胡桂姜湯合用當歸芍藥散。”
柴胡桂枝湯真是個好方,雖然臨床使用幾率不如小柴胡,但用準了效果非常好!舉一個例子與大家一起探讨:
去年初,門診來了一個患者,40多歲,男性,非常瘦,面色暗,但唇紅,舌紅少苔,當時就診的目的是讓我解決嚴重失眠問題,徹夜不眠,很痛苦。問診後思路不太清晰,勉強開了一方,剛想給方,突然悟到,這不是柴胡桂枝幹姜湯嗎?因患者口渴欲飲(栝樓指征),汗多(牡蛎指征),大便溏(幹姜指征),手足不溫(桂枝指征),指征非常吻合,随推倒原方,改用本方,常規劑量,一味不少,一味不多,囑服五劑,每日一劑。七天後複診,患者每夜可入睡七小時,十分高興,其他症狀也明顯改善。共用藥20餘劑後停服。半年後有反複,原方仍有效。這是我用過的效果最好的一例柴胡桂枝湯。大家再一起好好歸納一下方證,臨床就能更準确使用了。
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