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意外險在什麼情況下不能賠

生活 更新时间:2025-02-24 02:48:22
意外險選擇中一些不太惹人注意的細節,但是卻影響着理賠,

意外險常見的注意事項是健康告知、累計限額、職業類别、高空責任、除外就診醫院、是否涵蓋部分高風險運動、是否含猝死責任、醫療是否涵蓋社保外用藥責任、是否特殊限制(年收入)

健康告知:

一般意外險對體況并無要求,不過并不絕對。比如下面的這個大家保險的大保镖意外險就是需要健康告知,如果不管不顧地買上了,後期很容易引起糾紛……買之前最好還是看一下

意外險在什麼情況下不能賠(意外險選擇中一些不太惹人注意的細節)1

累計限額

還是以上圖的意外險為例,第二條就是詢問在其他保險公司的意外險保額情況,如果超過了一定限度(該險種是300萬,部分也有500萬的,不同保險公司有一定的區别),保險公司也會考慮到種種問題,有可能出具拒保的意見。

如果被保人本身确實有這方面的需要,有可能會需要被保人提供相關證明。

職業類别

也就是被保人的工作内容,根據工作承擔的風險程度,一般會分為1-6類,其中辦公室文員這一類是1-2類,工作程度越高風險類别越高。一般認為1-4類是可保風險,當時到5-6類的時候就是高風險職業了,舉例來說大貨車司機、機械廠及建築工地工人等。

因為不同保險公司的職業類别劃分略有區别,并且保障範圍也有所不同,建議購買前多問問,有可能在一家保險公司是高風險類别,在另一家就可以劃分為低風險。

意外險在什麼情況下不能賠(意外險選擇中一些不太惹人注意的細節)2

高空責任

衆多意外險保障種類裡面,高空責任是個異類,一般的險種會對此進行限制,把高度定為2米以内。也就是說,兩米内摔傷可以賠付;兩米以上也就是二層樓的高度,就不會賠償,這個理賠的時候需要被保人詳細介紹出險情況,時間、地點和受傷方式。

當然也有險種不限制,沒有提到兩米的說法,這個時候高空責任也會正常承保。

意外險在什麼情況下不能賠(意外險選擇中一些不太惹人注意的細節)3

除外就診醫院

設置這個的原因,主要是該地經常發生騙保事件,保險公司無法區分真假事故,索性全部不賠付。這個不同保險公司的除外醫院也不一樣,常見的是北京平谷周圍的醫院,其他的就是各個保險公司自己設置的,買之前最好看下自己常去的醫院是否在該意外險的除外醫院中。

再就是一般的保險隻保障二級及二級以上的公立醫院(區縣級醫院及以上的級别),鄉鎮醫院由于就醫流程等方面的規範程度較低,保險公司為了防範風險也全部禁止了。

但這個并不意味在這些除外醫院中就醫就百分百不賠付,緊急情況下依然可以就醫,但需要盡快和保險公司取得聯系,在合理且必須的情況下,保險公司才會賠付

意外險在什麼情況下不能賠(意外險選擇中一些不太惹人注意的細節)4

是否涵蓋部分高風險運動

抛去各種比賽項目需要專門的意外險外,一般的意外險都會對某些高風險運動比如戶外登山(非景區)、徒步(山野)進行除外,也就是說買的意外險是按照正常風險承保的,但投保人跑去做了一定程度的高風險運動,也會在理賠時引起糾紛。

為此,将要進行某些特殊高風險運動時,建議購買含高風險運動的意外險。(一般的旅行險中後會涵蓋一定的高風險責任,可以根據需要買幾天或者幾個月的期限都可以)

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是否含猝死責任

猝死嚴格說來算是疾病導緻的,這個已經經過醫學驗證過了,在工作勞累的人群中高發,。經常在新聞上看到相關報道。不過,人們心理上依然把它當成一個意外來看待,這時候怎麼辦?順應社會需求的保險公司,就把猝死責任加到了意外險保障責任中。

需要注意的是,即使意外險涵蓋了猝死責任,在身故賠償方面,猝死保額也要低于主險保額的。

意外險在什麼情況下不能賠(意外險選擇中一些不太惹人注意的細節)6

醫療是否涵蓋社保外用藥責任

這個比較簡單,涉及到治傷的時候用藥受不受限制,這個限制是跟着社保來的。

如果用到了社保外自費藥,有的意外險不給報銷,而有的意外險不管是不是社保外的,隻要是醫生開具的藥,全賠付。

意外險在什麼情況下不能賠(意外險選擇中一些不太惹人注意的細節)7

是否特殊限制(年收入)

這個主要是高保額下的限制,在理賠的時候需要提供,防止部分人群利用意外險做些極端事情。常見的是保額大于等于100萬時,需要被保人出具相應的納稅證明收入大于10萬,部分還會對被保人的職業類别進行限制,不承保高風險職業。

注意的是,這個收入證明是投保時的收入證明即可,這樣即使投保後過了一段時間,收入下降了也不要緊,依然可以正常賠付。

意外險在什麼情況下不能賠(意外險選擇中一些不太惹人注意的細節)8

特殊保障責任

這個其實談不上是注意事項,隻是不同險種之間保障責任不同。具體介紹一下:

假如被保人住院了,有的險種會按照每天多少錢進行補償,有的險種就沒這個責任。有的不僅有住院津貼,還有骨折津貼。

部分險種還對某些特殊環境下的保障責任進行加倍,比如常見的公共交通事故/傷殘加倍賠付。

一般而言,醫療項目下的費用報銷都會有一定的門檻和條件,常見的就是免賠額100,賠付比例80%。舉例,花了2600塊錢,500是社保外用藥,保險按照(2600-100-500)*80=1600的金額進行賠付。但有的險種不管這些,會将2600塊錢全都賠付了。

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