愛選科技聯合創始人何劍鋼

2020年，無疑是醫療險和重疾險的“雙變革”年。

單就重疾險而言，短短幾個月内便已連續出台多份重磅政策。今年3月31日，《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版(征求意見稿)》在保險行業内征求了意見。之後，中國保險行業協會、中國醫師協會對反饋意見進行全面整理，吸收采納了部分合理意見，形成《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版(公開征求意見稿)》，并于6月1日起正式向社會公開征求意見。另外，5月7日，中國精算師協會還發布了《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表(2020)(征求意見稿)》。

那麼，相比2007年舊版重疾定義，新規最大變化有哪些？重疾新定義和新的發生率出來後，是否意味着又将掀起一輪“炒停售”熱潮？重疾險新産品是否會降價？消費者要不要等新産品出來再配置？

6月2日，中國精算協會正會員、北美精算師、加拿大精算師、愛選科技聯合創始人何劍鋼在接受《國際金融報》記者專訪時，對上述疑問均做了詳細解答。

新舊重疾定義六大變化

《國際金融報》：3月底出台的那次新規征求意見稿，相比2007年舊版規定，最大的變化有哪些？

何劍鋼：兩個版本有很大區别，主要表現為以下幾點：

1.重疾數量從25種增加到28種，新增3種重疾：嚴重的慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。新增3種輕症：輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風後遺症，輕度疾病保額不超過重度疾病保額20%。

2.命名更清晰，名稱上就體現“重大”标準：如“惡性腫瘤”變成“嚴重惡性腫瘤”；單獨出現名稱中增加副标題，如嚴重慢性腎髒病-須透析治療，目的是減少理賠糾紛。

3.定義更加準确：新規更加結合最新的醫療臨床實踐，同時又考慮了理賠的實務操作，例如将兩個“開胸”手術變為切開“心包”和“心髒”，引入“肢體肌力”“臨床癡呆評定量表”等。

4.定期評估機制：新規明确了至少每5年對疾病定義及規範進行全面評估，明确了“保險行業疾病管理辦公室”負責相關定義追蹤修訂職責。

5.甲狀腺癌将TNM分期為I期的納入輕度疾病賠付，輕症賠付為20%，但不影響主要責任。

6.不得含有保障範圍高度重疊的疾病，罕見病要标注。

細節性的變化還有很多，特别是心血管相關的疾病，算是跟上了時代，數量化了定義。

輕症賠付比例提升至30%

《國際金融報》：6月1日的公開征求意見稿和3月底的行業内意見征求稿，變化又有哪些？

何劍鋼：前後兩個征求意見稿的變化并不大，除了提升了輕症的賠付比例外，主要都是些細節改動，具體如下：

1.20%變為30%：上次征求意見稿輕賠付比例是20%，而後業内曾提出，近2年重疾險輕症給付額度基本在20%至40%，所以此次最新意見稿也将輕症額度由20%提升至30%。

2.更準确的描述：如對嚴重惡性腫瘤的定義進行了個别文字調整，對TNM分期也做了解釋；上一版的“嚴重慢性腎髒病”更新為“嚴重慢性腎功能衰竭”，并引入了專業的腎病指南作為參考。

3.進一步放寬部分定義:例如，去除了需“留置胃管90天(含)以上”的要求，呼吸機使用天數下限從30天調整為7天。“輕度腦中風後遺症”中取消需“确診180天後”的限制，這意味着未來“輕度腦中風後遺症”的賠付或可提前半年發生，也可能會提升該項輕症的賠付率。

4.完善了部分重疾定義的描述：例如，“心髒瓣膜手術”明确“所有未切開心髒的心髒瓣膜介入手術不在保障範圍内”；上一版中，“嚴重阿爾茨海默病”和“嚴重腦炎後遺症或嚴重腦膜炎後遺症”中新出現的臨床癡呆評定量表(CDR)需要由具有評估資格的專科醫生進行判定。

甲狀腺癌分級賠付

對消費者更公平

《國際金融報》：重疾新規未剔除甲狀腺癌，而是分級賠付，對消費者最大的影響是什麼？

何劍鋼：我個人認為，這種變化對消費者來說更合理、更公平。

首先要明确的是，這次納為輕症的甲狀腺癌是I期甲狀腺癌，不是所有甲狀腺癌。

就甲狀腺癌本身而言，大部分，特别是I期甲狀腺癌，具有2高1低的特點。即保險發病率高、生存率高、醫療花費低。甲狀腺癌分型中90%以上的對人危害不大，緻死率低，對人體危害較小、治療費用也較少，通常人均住院費用1至2萬元。

而最近幾年保險公司的重疾理賠，特别是中小公司和網銷為主的公司，甲狀腺癌都高居第一位，占到癌症賠付比例的30%至40%，但實際上甲狀腺癌在高發癌症中僅排第七。

目前甲狀腺過高的理賠額，最終還是會轉移到消費者身上，他們要為這樣一個對人體危害并不大的病種承擔更高額的保費。這一系列因果最終導緻的是，重疾險“低保費、高保障”的杠杆效用削弱。

同時将I期甲狀腺癌變為輕症，也是國際趨勢，是為了重疾險的健康多樣化發展，能夠用合理的成本，根據病情的嚴重程度，提供更具有針對性、區别性的保障。

此外，如果一個人患了I期甲狀腺癌，以前整個合同就終止了，而新定義下，是先賠付一個輕症賠付，如果得了更嚴重的其他重疾，還能繼續賠付，也對消費者更有利。

新規後産品價格

不是絕對漲或跌

《國際金融報》：新規後，新的重疾險産品會不會降價？消費者要不要退舊買新？

何劍鋼：首先從市場和專業者的角度看，這次的重疾定義修改和新的發生率出來，對于産品的影響将不會是一邊倒的情況。畢竟，新定義和新發生率的切換，有很多專業人士做了非常多的量化分析，都沒有覺得老産品就一定好，或者新産品就一定好。

當然單就定義來說，新定義更準确、更科學、更适應當前的市場，未來保險公司也會切換到新的定義裡去，切換到新的定義也會用新的發生率定價。産品價格會有不同，評估的準備金也會有不同。但從我們對這個不同進行的量化分析來看，産品價格也不是絕對得漲或跌。

為什麼這麼說？回到源頭上來說，隻要定義和發生率是合理的，是匹配的，那麼其實就是産品的選擇問題。你選擇了老産品，甲狀腺癌可以全額賠付，那麼你就要交甲狀腺癌全額給付的保費。你選擇新産品，I期甲狀腺癌30%給付，那麼就會交30%賠付對應的保費。

對保險公司也是如此，部分公司或者部分代理人可能會炒停、炒新、炒大灣區。我認為，借着2020年這個健康險大年，提升大家的保險意識，多賣賣保險是好事，趕上這波概念不做也沒有道理。但同時也一定要先修煉好内功，比如說大灣區的産品會更便宜，是因為地域優勢麼？難道不是應該從風控的角度去下功夫？

新舊切換不要被不好的市場行為拖着走。以前也說過，最好的促進銷售的方式就是白送，但價格戰不是長久的，合理才是長久的，這個合理是建立在“和”字上，講究的是三方平衡——消費者滿意、公司長久運行、監管放心。那我們能做什麼呢？做好基礎工作，配合政策，創造更有風控技術含量的新時代保險産品，才是長久之計。

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