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健康描述SOAP

知識 更新时间:2025-08-17 14:55:36

  健康問題描述在社區醫療中,對健康問題的描述通常采用SOAP格式,即按照主觀資料、客觀資、評估、計劃的順序進行描述;S 是指由病人提供的主訴,症狀,病史,家族史等,應盡量表述出病人的原意,避免把醫生的主觀看法加入其中;O 是指醫生在診療過程中所觀察到的病人資料,包括體檢所獲得的體征,實驗室檢查及其他輔助檢查獲得的資料;A 是指醫生根據獲得的主,客觀資料,通過綜合分析,對問題作出全面的評價,包括診斷,鑒别診斷,問題輕重程度及預後判斷等;P 是指針對病人的健康問題所制訂的處理計劃,包括進一步明确診斷應作哪些檢查,針對健康問題應采取哪些治療措施。

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