鄉聘村用是一個古老而新鮮的話題，也是廣大鄉村醫生普遍寄予太多希望的政策，猶如黑夜裡一盞忽明忽暗的燈讓百萬村醫睜大眼睛注目。然而，這束微弱的光什麼時候能夠照到自己身上，誰也不知道。

最近，有業界媒體欲以【“鄉聘村用”不能隻打雷不下雨】為題對此事予以關注，他們發現：目前有很多地方，光喊“鄉聘村用”口号，但沒有具體落實，有的地方甚至連實施文件也沒有下發。

分析其原因，他們認為主要是：目前鄉鎮衛生院收入來源有限，保運轉壓力較大，如果每年因為“鄉聘村用”多增加一大筆村醫人員經費，推進“鄉聘村用”積極性會明顯降低。重慶有的區縣曾測算，如果要将村醫全部納入“鄉聘村用”範圍，鄉鎮衛生院一年要多支出近兩千萬元，負擔很重。據此，建議，區縣、市級财政應按一定比例對“鄉聘村用”村醫購買養老、醫療保險等支出給予補助，合理分擔成本，打消鄉鎮衛生院的顧慮。

那麼，落實“鄉聘村用”僅僅是錢的問題嗎？

恐怕不是。

錢不是主要問題

盡管要落實“鄉聘村用”，眼睛可見的第一個大問題就是“鄉聘”之後，村醫的工資報酬怎麼發的問題，這也是一個最現實的首先需要面對的問題。于是，不少地方就會以“錢”的問題負擔重難落實為借口來抗拒政策落實。

實際上這并不是最大的“阻礙”。2019年，央視《人口》欄目曾進行過調查報道，鄉村醫生潘永春表示，鄉村一體化後的工資單“基礎工資1000元，基本公共衛生績效1960元，藥品定額補助400元，藥品零差率補助497元，醫療業務補助440元，加班費0元，實際工資4297元”，而這些補助就讓他感受到了身份的變化（轉為衛生院職工），生活也有了依靠。

大家注意：實際上這麼多年來，國家對于鄉村醫生十分關注，對于鄉村醫生提供的基本醫療衛生服務已經投入了很大一筆資金。

2011年7月,國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見（國辦發〔2011〕31号）印發。指導意見指出，鄉村醫生是具有中國特色、植根廣大農村的衛生工作者，長期以來在維護廣大農村居民健康方面發揮着難以替代的作用。

指導意見提出要健全多渠道補償政策。對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助。根據實際工作量，将相應比例的國家基本公共衛生服務經費撥付給鄉村醫生，不得擠占、截留或挪用。

對鄉村醫生提供的基本醫療服務，主要由個人和新農合基金進行支付。

村衛生室實施基本藥物制度後，為保證在村衛生室執業的鄉村醫生合理收入不降低，各地要綜合考慮基本醫療和公共衛生服務補償情況，采取專項補助的方式對在村衛生室執業的鄉村醫生給予定額補償。可以按照服務人口數量或者核定後的鄉村醫生人數制定補助标準，補助水平與對當地村幹部的補助水平相銜接。具體補償政策由各省（區、市）政府結合實際制定。鼓勵有條件的地方進一步提高對服務年限長和在偏遠、條件艱苦地區執業的鄉村醫生的補助水平。

指導意見還要求積極解決鄉村醫生的養老問題。各地政府可以采取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉村醫生的保障和生活困難問題，具體辦法由當地政府結合實際制定。

2015年1月19日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，會議認為，鄉村醫生是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”。加強鄉村醫生隊伍建設，提升醫療技能，關心他們的生活和成長，對于促進基本公共衛生服務均等化和社會公平，讓農村居民獲得便捷、價廉、安全的基本醫療服務，具有重要意義。他表示要讓鄉村醫生的崗位真正變得“有吸引力”，要千方百計提高他們的待遇，讓有能力的村醫樂意留在鄉村。

2015年3月，國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見（國辦發〔2015〕13号，簡稱《實施意見》）指出，鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”，是發展農村醫療衛生事業、保障農村居民健康的重要力量。各級财政要及時足額下撥鄉村醫生隊伍建設相關經費，确保專款專用，不得截留、挪用、擠占。各地和有關部門要建立督查和通報機制，确保鄉村醫生相關政策得到落實。

《實施意見》提出，一要轉變鄉村醫生服務模式，開展契約式服務。各地要結合實際，探索開展鄉村醫生和農村居民的簽約服務并按規定收取服務費。服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民分擔，具體标準和保障範圍由各地根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及醫保基金和基本公共衛生服務經費承受能力等因素确定。然而，據了解，很多地方是隻要求開展簽約服務并沒有服務費用支持，簽約服務變成了免費服務。

二要保障鄉村醫生合理收入。《實施意見》要求，切實落實鄉村醫生多渠道補償政策。各地要綜合考慮鄉村醫生工作的實際情況、服務能力和服務成本，采取購買服務的方式，保障鄉村醫生合理的收入水平。對于鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，通過政府購買服務的方式，根據核定的任務量和考核結果，将相應的基本公共衛生服務經費撥付給鄉村醫生。

明确2014年和2015年新增的人均5元基本公共衛生服務補助資金全部用于鄉村醫生，未來新增的基本公共衛生服務補助資金繼續重點向鄉村醫生傾斜，用于加強村級基本公共衛生服務工作。

此後國家對于基本公共衛生服務項目資金按照每年5元的增長，直到2018年，已經達到人均55元，2019年的對基本公共衛生服務項目進行調整，項目增加，補助資金也相應增長到69元，此後繼續每年增加5元，到了今年（2022年）已經達到84元。

未開展鄉村醫生和農村居民簽約服務的地方，對于鄉村醫生提供的基本醫療服務，要通過設立一般診療費等措施，由醫保基金和個人分擔。

對于在實施基本藥物制度的村衛生室執業的鄉村醫生，要綜合考慮基本醫療和基本公共衛生服務補償情況，給予定額補助。定額補助标準由各省（區、市）人民政府按照服務人口數量或鄉村醫生人數核定。随着經濟社會的發展，動态調整鄉村醫生各渠道補助标準，逐步提高鄉村醫生的待遇水平。

三要提高艱苦邊遠地區鄉村醫生待遇。對在國家有關部門規定的艱苦邊遠地區和連片特困地區服務的鄉村醫生，地方财政要适當增加補助。

如果把現行國家政策要求且已經到位的這些資金算在一起，實際上已經是一筆不小的數字，把這些資金用于落實“鄉聘村用”，錢是足夠的，需要做的是建立“鄉聘村用”後村醫工資調整發放與績效考核新的體系，而這個體系看起來更像鄉鎮衛生院編制内的職工并且不影響村醫工作的積極性。

影響“鄉聘村用”工作推進的主要問題是什麼？

在回答這個問題之前，實際上我們思考的是當初為什麼會提出“鄉聘村用”，它與鄉村一體化有什麼關系？想解決什麼問題？

一直以來，村醫問題既是一個曆史問題，也是一個現實問題。

鄉村醫生，最初名字叫“赤腳醫生”，誕生于20世紀50年代。由于當時農村衛生條件極其惡劣，各種疾病肆意流行，在嚴重缺少藥品的情況下，政府部門提出把衛生工作的重點放到農村，培養和造就了一大批赤腳醫生，他們半農半醫，一根針、一把草治病，曾和農村衛生網、合作醫療制度并稱為中國農村衛生的“三大支柱”。

關于村醫為中國農村醫療衛生所做出的貢獻，沒有人否認。2011年7月2日，國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見（國辦發〔2011〕31号）指出，鄉村醫生是具有中國特色、植根廣大農村的衛生工作者，長期以來在維護廣大農村居民健康方面發揮着難以替代的作用。

2015年3月23日，國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見（國辦發〔2015〕13号）指出，鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”，是發展農村醫療衛生事業、保障農村居民健康的重要力量。盡管國家承認鄉村醫生很重要，但困擾鄉村醫生的很多問題并沒有得到有效解決，包括待遇、養老等。而卡住這些問題難以解決的症結又在于“身份”。

這些年，村醫身份問題一直都是基層醫療圈最受關注的内容，沒有之一。在全國兩會上，代表委員們也沒少提相關的提案議案，但能夠得到落實的少之又少。為何這麼多年，關注度不低，村醫卻一直上不了岸，想要個身份就這麼難？

在我國，身份一般意味着待遇，而廣大村醫一直渴望一個身份的認可，實際上也就是想要提升自己的收入待遇并借此解決養老等。

為什麼當下村醫希望解決身份問題比以往任何時候都迫切？大家都知道，自從新醫改以來，藥品實行了零差率銷售，村醫的收入大幅度減少；同時，國家限制輸液，村醫又一項收入來源被掐斷；此外，村醫這些年賴以生存的公衛補助等幾大補助也是常常被克扣拖欠，生活是越發艱難。村醫想有個身份，想有個單位接收，職業固定，就是希望有穩定的基本收入，再也不用現在這樣過着朝不保夕日子。

年輕的時候，幹村醫，收入低一些，自己找點副業，掙點其他的錢，日子還能過得去。但問題是老了以後，活幹不動了，沒有退休工資，“老無所養”才是最可怕的。所以村醫才一直想要“身份”和“編制”，無非就是想解決“老無所養”的後顧之憂。

為了實現村醫這個夢想，2010年3月，原國家衛生部（現國家衛健委）辦公廳發布《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》指出：鄉村一體化管理是指在縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為範圍，對鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、業務、藥械、财務和績效考核等方面予以規範的管理體制。鄉鎮衛生院和村衛生室人員實行聘用制，建立能進能出的人力資源管理制度，鄉村醫生在暫不改變農民身份的前提下實行聘用制，并在村衛生室執業，鄉村醫生的業務收入、社會保障和村衛生室的資産納入鄉鎮衛生院統一管理。

通過鄉村一體化，讓受聘用的村醫與衛生院簽訂勞務合同，成了衛生院“職工”，收入待遇就有了一定的保障，更重要的是可以參加職工社保，解決了“老無所養”的後顧之憂。這就是實施村醫 “鄉聘村用”制度的由來，其實施的橋梁就是鄉村一體化。

然而這樣看起來的“好事”卻推進非常緩慢，很多地方都在發文件加快推進鄉村一體化進程，但村醫“鄉聘村用”卻是雷聲大雨點小，到底難在哪？

一是“鄉聘村用”條件高，把大多數村醫拒在門外。

從制度設計的初衷看，鄉村一體化後，村醫成為衛生院“職工”，應該是很受村醫歡迎的。但是真要轉型成功，卻不是那麼容易的，并不是所有在崗村醫都能實現完美轉身。

從各地開出的村醫“鄉聘村用”條件來看，表面并不是很高，比如多數地方要求：取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格的；取得中醫（專長）醫師資格的；取得中等以上醫學專業學曆的；取得鄉村醫生資格，按規定接受縣級衛生健康行政主管部門培訓合格的。符合條件之一就可報考，對于當前在崗的村醫來說，符合條件者衆多。但是在實際招錄過程中，多數村醫恰恰也是卡在了這些條件上，比如說：一是年齡，多數地區的村醫招聘年齡為45歲以下；二是學曆必須具備中專以上；三是執業資格為執業（助理）醫師。據不少村醫反映，在實際操作上，這三大條件都是一道默認的屏障。

所以說，“鄉聘村用”對于多數村醫來說，都是“鏡中花，水中月”，可望而不可及。

二是待遇低、職業空間有限，留不住人。

雖然“鄉聘村用”對于一般村醫很有吸引力，但那也隻是“一般”而言，是對一些年齡偏大、學曆偏低、隻有鄉村醫生證的人而言。而恰恰這些人又不符合“鄉聘村用”的條件，沒有報考的資格。

對一些年輕醫學生或者是有技術特長的中青年骨幹來說，對于有資格報考并實現了華美轉身的村醫，就憑每月三四千元的穩定收入，與城市七八千或者上萬的收入相比，顯然是偏低的。

除了待遇，對于年輕人來看，還有一個職業發展的問題是他們需要重點考慮的因素。在基層，除了公衛，就是一些常見病、多發病的診療服務和一些慢性病管理，而且患者還少，這樣的職業環境，上升空間顯然是有限的。

三是想解決養老問題，“鄉聘村用”還有很長一段路要走。

前面講過，推進鄉村一體化，實施“鄉聘村用”實際上是“曲線救國”，目的是想通過這一辦法來解決村醫身份一時解決不了而導緻村醫養老無着落問題的辦法。因此，國務院文件要求，要完善鄉村醫生養老政策。各地要支持和引導符合條件的鄉村醫生按規定參加職工基本養老保險。這就是說，如果實施了“鄉聘村用”，村醫就成了衛生院“職工”，就算“符合條件”了，可以以衛生院“職工”身份參加職工基本養老保險。這也是為什麼很多地方在實施了“鄉聘村用”時要把年齡控制在45周歲以下的原因，因為在參加職工基本養老保險待遇享受方面，政策明确規定必須交夠15年，否則到了60歲退休時還是不能享受養老保險待遇。

同時，對于不屬于職工基本養老保險覆蓋範圍的鄉村醫生，國務院文件也明确：可在戶籍地參加城鄉居民基本養老保險。對于年滿60周歲的鄉村醫生，各地要結合實際，采取補助等多種形式，進一步提高鄉村醫生養老待遇。

但實際上由于“鄉聘村用”推進緩慢，而且由于國家層面沒有一個明确具體的關于“工資”的制度安排，很多地方推進過程中也沒有“工資”如何确定的具體可行的方案，因此直接影響村醫養老保險的繳交，從而導緻政策設計中的養老待遇問題仍然懸在空中，無法落地。如此，想通過“鄉聘村用”解決村醫養老問題，恐怕還有很長一段路要走。

四是“鄉聘村用”最令人恐懼的還有兩大風險。一是村醫發生醫療糾紛誰承擔賠償的問題，二是村醫發生“工傷”事故，誰承擔賠償的問題。按理說，村醫與鄉鎮衛生院簽訂了勞動合同，建立了聘用關系，有的地方在推進鄉村一體化工作中，明确要求全省鄉鎮衛生院與所轄村衛生室為同一法人,村衛生室不再為獨立法人單位,隻設立負責人.村衛生室與鄉鎮衛生院合為一體,實現行政、業務、人員、藥械、财務、績效考核“六統一”，那麼當村衛生室發生醫療糾紛後，鄉鎮衛生院就理應承擔相應的民事賠償責任，而村醫由于隻是衛生院的“職工”，在糾紛發生後應該按照本院職工承擔“行政責任”。如果村醫在執行出診等公務過程中發生“工傷”事故，鄉鎮衛生院自然也應該按照《工傷保險條例》為受傷村醫申請辦理工傷賠償，然而，實際上太多案例已經證明這是不可能，到時候誰也不擔責。

正是基于這樣的擔心，“鄉聘村用”這樣看起來的好事卻被卡住了。

最近，河南有一位村醫朋友打算離開村衛生室，去城裡一個社區衛生服務部上班，但是心裡有忐忑不安，也有不舍，畢竟在村裡行醫幾十年了。就問我，這樣做，對還是錯？

他還說，因為我們這今年公共衛生服務費幾乎都減少一半。現在發補助按去年人口普查的長住人口，所以都給減下去了。村衛生室現在普遍沒有醫療服務的業務，相當一部分就靠公衛補助和基藥補助，都和人口密切相關。

我問他:你今年多大年齡？拿到什麼技術職稱？他說，49歲，中醫主治醫師。

我說:不管怎樣，還是建議你去城裡，人一輩子不能隻做一件事，隻在一個地方，應該去一個新的地方看看自己到底有多大能耐，樹挪死人挪活，現在，村醫确實沒法做。

他最後還說：他在等鄉聘村用，等這麼多年也沒有消息，明年我的年齡就超了，我看這微小的希望都難以實現。

老徐之所以說這件事，之所以寫這篇文章，就是呼籲有關部門真的為了村醫給點真情給點力度加快進度，把“鄉聘村用”這件事做實做好，最好是國家層面來個“細則”，或者建立起“優轉、老退、嚴進、劣汰”的全方位辦法，而将“鄉聘村用”改為正規的由縣人社部門為衛生院從村醫中特招人員的一種長期政策，堅持下去，如此村醫就有希望了，農村衛生就有希望了。

因為很多村醫實在已經等不及了！

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