痔

痔為肛門最常見的良性疾病。肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理性改變或移位稱為内痔；齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成為外痔。

内痔通過豐富的靜脈從吻合支和相應部位的外痔相互融合為混合痔。痔的确切發病率很難确定，其發病率在4.4％-86％之間波動。

痔的血供包括痔上動脈終末支和痔中動脈的一些分支，更遠側部分也接受痔下動脈的分支血供。

齒狀線内側的肛管由交感神經和副交感神經支配，通過非膽堿能和非腎上腺素能介質而起作用，因此，齒狀線内側的肛管對針刺、刀切等刺激不敏感。齒狀線遠端肛管，接受軀體神經支配，因此遠端肛管和外痔對觸覺、痛覺、冷熱刺激以及張力刺激敏感。

發病機制

痔的病因尚未能全面了解，但一般認為有其根本的内因，也有誘發的外因，目前主要的兩大學說為肛墊下移學說和靜脈曲張學說。

肛墊下移學說

肛墊是肛管黏膜下組織及齒狀線上區黏膜局部增厚所緻，是人體解剖的正常結構，主要結構成分是黏膜上皮，血管和纖維肌性組織。

肛墊上皮具有一定的免疫及内分泌功能。肛墊内循環系統調節障礙，導緻肛墊内吻合血管支擴張、充血，繼而缺氧、代謝紊亂、乳酸堆積，出現糜爛壞死而出血。

肛墊的支持組織包括Treitz肌及聯合縱肌為軸心的纖維肌性複合體，随年齡增加而老化松弛，此時如肛管阻力增加，用力排便使腹内壓增高時，肛墊充血腫脹加重， Treitz肌斷裂緻使痔脫垂。

靜脈曲張學說

門脈系統屬支的直腸上靜脈系統内無靜脈瓣膜，以及人體持久直立可使靜脈内血液回流不暢，血液淤積，是造成靜脈内壓力增高的解剖因素；靜脈壁有先天性薄弱，緻不能耐受脈管内的較高壓力而逐漸擴張，被認為是形成痔的一個内因。

門靜脈高壓、腹内壓增加、營養不良以緻靜脈平滑肌無力、直腸肛管及肛周的感染引起的炎症反應導緻靜脈彈性組織逐漸纖維化等都是易引起痔出現的因素。

其他因素

目前尚無确切證據證明遺傳可緻痔的發生，但痔患者的家族史較常見。便秘、腹瀉和排便困難可能在痔發生方面起着重要因素。西方學者也提出低纖維飲食及某些行為方式如長時間如廁也會引起痔的發作。

臨床表現

便血

一般是排便後出血，也有排便前出血或糞便表面附有少量血液。色鮮紅，量可多可少，有滴血、射血、便紙上帶血或附有血塊。便血原因主要是曲張的痔靜脈受幹燥糞便的擦傷而破裂出血。

但如發現血便，即血與大便混合的血便，則應重點考慮結直腸惡性腫瘤。内痔的血便也可表現為鏡下潛血陽性。内痔出血可引發貧血，但如貧血較為嚴重，也應檢查整個消化道。

痔脫出

第二、三、四期的内痔或混合痔可出現痔脫出。由于痔體積增大，支持黏膜結締組織網退化、斷裂、失去彈性，黏膜增大肥厚，當排便用力時，糞便往下擠壓，迫使痔核脫出肛外開始時可能是單個痔核脫出，以後逐漸發展為全部痔核脫出。

疼痛與不适

單純性内痔無疼痛感，有時僅感覺肛門有下墜不适。如果内痔脫出後發生嵌頓、水腫，或者伴發血栓、炎症時，在發病的最初1～3天，患者疼痛劇烈，坐立不安，行動不便。

瘙癢

部分患者還可出現黏液溢出症狀，主要是由于痔經常脫出，直腸黏液長期受到刺激，分泌物增多，加上括約肌松弛，而使黏液流出肛門，刺激肛門周圍皮膚，引起瘙癢。

肛裂

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷後形成的缺血性潰瘍。方向與肛管平行，長0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。

多見于青、中年人，絕大多數肛裂位于管的後正中線上，也可在前正中線上，側方出現肛裂極少。若側方出現肛裂，原因可能為炎症性腸病（克羅恩病、潰瘍性結腸炎）梅毒、結核、白血病癌症、HIV等。

病因

外傷為最重要的因素，常見的緻傷因素為硬結的糞便，其餘的如異物、手術、指檢或内鏡檢查等均可引起肛管皮膚損，女性在分娩後，亦有将近10％的患者發生肛裂。

這主要是由于解剖上的特點，肛管後方的皮膚在肛門擴張時最易遭受創傷或發生撕裂，故形成的肛裂多在肛管後方。

病理

急性肛裂可見裂口邊緣整齊，底淺，呈紅色并有彈性，無痕形成。因括約肌痙攣或糞便摩擦可導緻潰瘍轉為慢性，底部有較多的灰白色纖維壞死組織，底深不整齊，常可見到肛内括約肌;邊緣增厚纖維化、肉芽灰白。

在潰瘍的最下端，皮膚常因炎症、水腫及靜脈、淋巴回流受阻形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，狀似外痔，常稱為“前哨痔”，而肛裂之上端因肛門瓣和肛乳頭水腫，形成肥大的乳頭，與肛裂相接。肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯征“

臨床表現

疼痛便秘、出血為肛裂的典型臨床表現，此外，也可出現肛門分泌物、肛門瘙癢等。

疼痛

疼痛多劇烈，有典型的周期性。肛裂的疼痛表現為排便時由于肛裂内神經末梢受刺激，立刻感到肛門燒灼樣或刀割樣疼痛，便後數分鐘可緩解，随後因肛管括約肌收縮痙攣，再次出現排便後疼痛，此期可持續半到數小時，這種現象稱為肛裂疼痛周期。急性肛裂疼痛可能是短暫的，慢性肛裂疼痛可以持續數小時甚至數天。

便秘

疼痛感覺呈刀割樣，故肛裂患者常懼怕排便，久而久之引起便秘，便秘又加重肛裂，形成惡性循環。

出血

排便時常在糞便表面或便紙上見到少量血迹，或滴鮮血，大量出血少見。

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