結核病是一種發病率和感染率均處于較高水平的傳染病，結核病是伴随人類曆史最長，造成死亡人數最多的慢性傳染病。結核病遍布世界各個角落，目前沒有一個國家消除過結核病，結核病毫無争議地成為全球頭号傳染病殺手，被稱為“全球不敗”。它是中國乃至全世界的主要公共衛生問題之一，是全世界最主要的緻命傳染病之一，位列全球十大死因之一。

我國是結核病的重災區，我國結核杆菌感染率居世界第2位，肺結核在我國法定報告甲乙類傳染病中發病和死亡數排在第2位。中國的結核病疫情不容忽視，有報道近幾年肺結核的患病人數不斷增加，不但給患者家庭帶來巨大的經濟負擔和心理壓力，嚴重者甚至會危及病人生命。結核病其實一直在我們身邊，結核現在也随時在吞噬着我們的生命，它從未走遠。

提到結核病，大家印象最深的，恐怕是文藝作品裡《紅樓夢》中的林黛玉、小仲馬《茶花女》中的瑪格麗特以及魯迅《藥》中的華老栓用人血饅頭治療兒子的“痨病”。現實生活中的許多傑出的人物如雪萊、肖邦、契科夫、哥德、冼星海、郁達夫、蕭紅、魯迅、林微因等都罹患了結核病。

随着現代醫學的發展，結核病已成為一種可防、可控、可治愈的疾病，談”核“色變的時代已經過去，但結核病的防控仍不可掉以輕心。

2020年3月24日是第25個世界防治結核病日，今年我國的宣傳主題是：攜手抗疫防痨、守護健康呼吸！

這個主題寓意着在當前新冠肺炎疫情防控形勢不斷向好的情況下，另一種通過飛沫傳播的慢性呼吸道傳染病——肺結核，也是當前嚴重危害人民健康的主要傳染病，防治工作時不我待！我們呼籲大家繼續團結一心、共同攜手，積極為消滅新冠肺炎疫情、遏制結核病流行而不懈努力，并為消除這兩種傳染病的危害、保護人民生命安全和身體健康貢獻力量。

今天，值此世界防治結核病日來臨之際，“百年協和講堂”特邀北京協和醫院感染内科的副主任醫師範洪偉醫生帶我們一起來科學認識結核病，告訴我們如何有效地防治它！

結核病（TB）是由一種由結核分枝杆菌引起的慢性感染病。結核病不隻發生在肺上，結核菌還可以由肺播散到全身各處。除了頭發和指甲外，任何器官或組織都有可能患上結核，如骨結核，皮膚結核、腎結核、腸結核、子宮内膜結核、輸卵管結核等。最常見的患病部位是肺髒，占各器官結核病患病總數的 80% ～ 90%，其他髒器的結核也常起源于肺結核的播散。隻不過其他部位的結核較肺結核少，傳染也不強，所以人們對肺結核更為關注。

結核杆菌很小，肉眼根本看不到，其大小約為一根頭發直徑的1/60，其外觀像一根“短棒”。它是需氧菌，最适于在人體血液供應充足和含氧量高的地方生長，這也是結核病最常見于肺部發生肺結核的原因。适宜的生長溫度為37℃，和别的一些病菌比起來，它的繁殖速度太慢了。它對幹燥、冷、酸、堿等抵抗力很強，結核菌可以在室外長期存在，如在室外痰液中可以存活數個月。但它也有軟肋，怕紫外線、怕熱、怕酒精。

結核病是一個具有千年曆史的古老疾病，考古學家們在古埃及的木乃伊和我國馬王堆的西漢女屍中都發現了感染結核病的痕迹。千年後的今天，結核病是不是離我們越來越遙遠呢？很可惜并不是。

《世界衛生組織2019年全球結核病報告》顯示，2018年，全球範圍内據估約有1000萬結核病新發病例。結核病的影響不分年齡性别，但（年齡≥15歲）成年男性的結核病負擔最重，占2018年所有結核病病例的57%。相較男性，女性和15歲以下兒童分别占所有結核病病例的32%和11%。

結核病遍布世界各個角落，但大多數病例處在亞洲和非洲。2018年結核病負擔最重的8個國家是：孟加拉國、中國、印度、印度尼西亞、尼日利亞、巴基斯坦、菲律賓和南非。這8個國家的結核病病例數占全球總數的2/3。

全球有大約 1/4 的人口感染了結核分枝杆菌，面臨進一步發展為結核病的風險。結核菌感染者在一生中因結核病而病倒的危險為5%-15%。但是，免疫系統較弱的人患結核病的風險更高，像是艾滋病毒攜帶者、營養不良或糖尿病等免疫系統受損的人，或者煙草使用者，他們的患病風險會高出很多。艾滋病毒攜帶者患活動性結核病的可能性是常人的約26至31倍。艾滋病毒和結核病的并存具有緻命性，每個疾病都會加快另一個疾病的發展，結核病是艾滋病毒攜帶者的頭号殺手。

全身症狀往往為午後低熱，多在下午4~8時體溫升高，一般在37℃~38℃之間。這時病人常常伴有全身乏力、食欲減退、體重下降或消瘦、夜間盜汗，兒童可有發育延遲，女性可導緻月經不調或停經。

結核病變刺激氣管、支氣管出現咳嗽、咳痰，是肺結核最常見的早期症狀；病變侵蝕血管後可有咯血，痰内帶血絲、小血塊，大多數痰内帶血是由結核引起的；累及胸膜時可出現胸痛，當病變廣泛，會出現呼吸困難等症狀。一般認為，咳嗽、咳痰兩周以上，咯血或血痰是肺結核的主要症狀。

在中國，結核潛伏感染者約為3.5億，其中5～10%的人可能會出現活動性結核。所以，被結核菌感染并不等于患上了結核病，活動性結核患者隻是結核感染者的冰山一角。結核菌“欺弱怕硬”，入侵人體之後，會先做一個判斷，如果宿主身強力壯，免疫力強，那它就進入休眠狀态，悄悄“潛伏”在人體内，靜候時機。一旦你出現免疫力下降，免疫系統不能控制分枝杆菌結節，結核菌就容易趁機活躍起來，人也開始發病。

當被感染的人出現活動性肺結核後，一些輕微症狀（如咳嗽、發燒、盜汗或體重減輕）可能會持續數月，這可能會延誤就醫。同時，早期出現的咳嗽、咳痰最易使患者或醫生誤以為是“感冒”或“氣管炎’而導緻誤診，這都會導緻病人将細菌傳播給他人。活動性結核病人在一年之中可以通過密切接觸感染10至15個人。

絕大多數結核病經呼吸道傳播，少數經消化道傳播。

一、呼吸道傳播

活動性肺結核通過呼吸道傳播，傳播特點在于傳播力強、速度快、範圍廣。所謂活動性肺結核，是指痰塗片陽性者，證明有結核分枝杆菌排出，病竈屬于活動期，胸片上常有斑片狀陰影或是結核空洞，或者播散病竈，說明結核分枝杆菌繁殖活躍，毒力強。

當病人咳嗽、打噴嚏、大聲說話時，可産生大量含結核菌的飛沫微粒，而這些微粒可較長時間懸浮在空氣中，在空氣不流通的室内可長達4-5小時。肺結核病人的密切接觸者可因吸入這些微粒而被傳染。例如人在說話的時候，每分鐘帶出約200個飛沫微粒；而打噴嚏的時候一次噴出多達100萬個飛沫微粒。吸入結核菌的數量越多，越容易被傳染，而接觸者隻要大約吸入含5條結核菌的飛沫微粒就有可能會被傳染。此外，由于小孩子通常咳嗽及吐痰的力量小，通常排出的菌量比成人少，傳染性弱于成人。

二、消化道傳播

經過消化道也有可能帶來感染，如飲用或食用未經消毒帶有結核杆菌的食物可能引起腸道感染。

此外，患結核病的孕婦通過血液向胎兒供應營養物質的同時，潛入血液的結核病菌也一起進入胎兒體内。

老人、兒童、流動人口及免疫力低下人群如HIV感染者、糖尿病人、AIDS/HIV感染者、器官移植者、血液透析、矽肺、使用腫瘤壞死因子抑制劑者、糖尿病、營養不良（包括過度節食減肥）、吸煙、酗酒、腫瘤病人、長期大量皮質激素服用者、體質差、精神壓力大、經常熬夜及罹患其他慢性疾病者等都是結核病發病的高危人群。生活動蕩、過度勞累也是結核病發病的高危人群，比如白領與農民工，雖然看似是兩類很少有交集的人群，但平時都工作勞累，飲食休息并不規律，都面臨比一般人更大患上結核病的風險。

2018 年，估計有230萬結核病例可以歸因為營養不良，90萬例和吸煙有關（男性占80萬例），80萬例與酒精濫用有關，40萬例與艾滋病毒感染有關，40萬例與糖尿病有關。

此外，有可能長期反複接觸肺結核患者的人更容易受到感染。高危人群應每年定期進行結核病檢查。

我們應該如何科學地預防結核病呢？因為傳染病的發生和傳播都離不開傳染源、傳播途徑和易感人群三個共同環節，所以預防傳染病要從這三個環節入手。

控制傳染源

隻有活動性肺結核病人才是主要傳染源，一旦發現要盡早隔離，從源頭着手控制傳播。結核病是我國法定乙類傳染病，任何單位和個人發現患者或疑似患者時都需要向疾控部門或醫院報告，以便及時确診并盡早隔離有傳染性的患者。肺結核病人在開始接受正規治療2-3個星期後傳染性就會逐漸消失。對于肺結核，無論有無傳染性，我們都不能忽視它的危害性，隻要檢查出已患肺結核，都必須進行隔離。

切斷傳播途徑

一旦确診，患者要做好自我管理。肺結核病人不要随地吐痰，咳嗽、咳痰、打噴嚏時，應避讓他人，用雙層紙巾捂住口鼻，用後将紙直接焚燒，并注意要勤洗手。居住場所要定期通風，多開窗通風能有效降低空氣中的細菌濃度，尤其是人員密集的場所，比如教室、集體宿舍等，更要注意開窗通風。肺結核病人盡量不去人群密集的公共場所，如必須去，應當佩戴口罩。居家治療的肺結核病人，應盡量與他人分室居住。由于結核菌怕“熱”和“紫外線”，所用衣物被褥定期曝曬也是好的預防手段。餐具飲具與他人分開放置，并在使用之後煮沸消毒或用消毒劑浸泡後再清洗。患者自己要避免咽痰，防止消化道結核的感染。内髒結核的患者，如腸結核、腎結核，排尿、便後器具也要注意清潔，不要與家人混用。有肺結核病史患者要注意警惕日後是否有淋巴、腸道、骨關節、腎髒及生殖系統等多部位結核感染的可能。

保護易感人群

我們每個人都是易感人群，發病與否與機體的免疫力密切相關，因此做強自己是最好的選擇。飲食均衡、吃熟食、充足的睡眠、戒煙限酒、心理平衡、加強鍛煉，這些都是增強自身免疫力的方法。 日常要注意個人衛生，如勤洗手（流動水、洗手液或肥皂洗手），室内經常通風以保持空氣潔淨，兒童、老年人、體弱者和慢性病患者等高危人群應盡量避免到人多擁擠的公共場所。 要根據天氣變化适時增減衣服，避免着涼。 保持良好的生活習慣，多喝水、不吸煙、不酗酒。避免高強度的熬夜、加班，注意勞逸結合。糖尿病患者一定要控制好血糖，血糖控制差的糖尿病患者，感染的風險極高。

卡介苗是一種減毒活疫苗，含有活的無毒牛型結核分枝杆菌，作用是讓人體的免疫系統“記住”分枝杆菌的模樣，當人型結核分枝杆菌入侵時，免疫系統能盡快識别危險并啟動抵禦機制清除危險病菌。

從1921年卡介苗應用于人體至今，它仍是唯一廣泛應用的結核疫苗。迄今全球已有40億人接種了卡介苗，卡介苗在控制結核病發病率和死亡率中起了一定的作用。但是，它并不是一種完美的疫苗。

關于卡介苗的保護效果到底有多大，不同地區得出的實驗數據差異很大，有效性從0到80%不等。其中的原因可能與地區結核病感染率、人種差異、菌株差異等有關。目前的共識是卡介苗最大的益處是降低兒童嚴重結核病（比如結核性腦膜炎、全身播散性結核）的風險（有效率為75%-86%），對于最常見的肺結核的預防作用有限。

卡介苗不是終身免疫。一般認為卡介苗的保護作用能維持10-15年，免疫系統對于卡介苗的“記憶”不是持久的，随着時間的流逝，疫苗誘導的保護效果不斷減弱直至消失。因此卡介苗獲益最大的是嬰幼兒和兒童，有研究發現新生兒接種卡介苗不僅能預防嚴重結核病，還能降低嬰兒死亡率。

世界衛生組織建議在結核病高度流行地區，新生兒要盡早接種卡介苗，但是不建議兒童期複種。我國卡介苗是計劃免疫疫苗，每個新生兒出生第一天都要打卡介苗。遺憾的是，成人注射卡介苗無效，到目前為止成人還沒有保護性的疫苗可以應用。

我國實行結核病初治、複治病人免費診療政策，大家大可不必擔心費用，如果你出現發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血等症狀兩周以上，應該抓緊時間到當地結核病定點醫療機構就診，我國省、地、縣三級都設有結核病防治專業機構，包括結核病防治所、疾病預防控制中心和結核病定點醫院。

早發現、早診斷、早治療是肺結核能否治愈的關鍵。與肺結核病人共同居住、同室工作或學習的人都是肺結核病人的密切接觸者，有可能感染結核菌，建議及時到醫院去檢查排除。

結核病能不能治療？

能治好。

随着醫學的進步，抗結核化學藥物的出現和化學療法的開展，防痨網的建立、健全，有效管理措施的落實，患者在醫務人員指導下，嚴格遵醫囑，做到早期、聯合、适量、規律、全程服用抗結核藥，大部分患者可以治愈。在2000年至2017年期間，估計全球有5400萬人的生命通過結核病診斷和治療得以挽救。

化學療法是戰勝結核病的強有力武器，在結核病控制工作中處于中心地位。結核病的治療一般為 6~8 個月，治療不規範、不徹底或見症狀好轉就停藥、症狀複發亂吃藥，而這正中結核杆菌下懷，容易産生複治、難治甚至是耐藥性結核病。

什麼是耐藥結核病？

顧名思義，耐藥結核病具有抗藥性，常見的一線抗結核病藥物往往不能有效殺死變異的結核杆菌，會給結核病的治療增加很大難度。我國是耐藥結核病的大國，耐藥結核病患者人數與印度、俄羅斯一道，排名世界前三位。

耐藥結核病往往是由于缺乏規範化治療，用藥不正确或者不按時服藥造成的。比如，許多患者一見症狀好轉或消失，往往難以堅持六個月按時服藥，半途而廢，造成複發與轉變為耐藥結核病。一旦轉變為耐藥結核病，結核病的治愈率就會大大降低。對于耐藥結核病，需要有經驗的結核病專科醫師根據患者的具體情況制定個體化治療方案。

耐藥結核病病人的傳染期長，被傳染上的病人會直接患上耐藥肺結核，增大了疾病傳播的危害性。耐藥結核病的“升級版”是廣泛耐藥結核病，一旦患有廣泛耐藥結核病，意味着絕大多數一線與二線抗結核藥物都不再起作用，病人隻能面臨“無藥可救”的高風險境地，五年存活率低于30%，大大低于目前一般癌症的五年存活率。

結核病患者開始治療後應注意什麼？

1

樹立正确的科學觀點和信心

由于受傳統觀念影響，認為肺結核是不治之症，特别是在農村地區，患肺結核便背上沉重的思想負擔，甚至諱疾忌醫，拒絕檢查和治療，采取了不合作态度，這樣做的結果是贻誤治療時機，失去治愈的機會。

2

遵從醫囑，适量、規範、規律用藥

有人對肺結核掉以輕心，不遵從醫囑，不按時服藥，不堅持完成全療程治療，過早停藥，使病情時好時壞，不能徹底治療則變為久治不愈的慢性傳染源。有人以為藥量越大，病就會好得快便自行加大劑量，結果産生毒性反應被迫停藥；也有人害怕藥物副作用而自行減少劑量，其結果是因藥量不足影響療效。

一定要在專科醫師的指導下規律用藥。結核杆菌是一種分裂周期長、生長繁殖緩慢、殺滅困難的頑固細菌。如果用藥不規律，症狀一緩解就停用，将引起結核杆菌的耐藥性，使治療失敗，一旦耐藥，治愈率低，治療費用高，社會危害大。

3

聯合、全程用藥

堅持服藥、完成療程是治愈肺結核的關鍵。無論是原發性還是繼發性肺結核，都需要聯合用藥，這樣才能達到最佳療效、縮短病程、減少治療費用。全程用藥就是醫生根據患者的病情評定治療方案，完成治療方案所需的時間：一個療程3個月，全療程1年或1年半；短程治療不少于6個月。

4

病人家屬應積極配合治療

家屬與病人接觸最密切，也最了解病人，對病人的關心與理解都會産生積極的影響。對兒童、老年人或不識字者應幫助其服藥、識藥和保管藥品，起到義務監督員的作用，做到：“送藥到手，看服到口、咽下再走”。

5

營養支持

結核病人自體消耗大，要注意補充營養。以低脂、低糖、低鹽，高蛋白、高纖維的飲食為主，選擇的食物既要有熱量、蛋白質、蔬果的補給，又要易于消化吸收，少食多餐，禁止食用辛辣刺激食物。所有患者都要保持充分睡眠，合理休息，戒煙、酒、咖啡等不良生活習慣。

6

症狀護理

發熱、盜汗患者，要注意及時更換衣物和寝具，避免着涼，必要時遵醫囑給予物理降溫或小劑量鎮靜藥。咳血患者要及時吐出口腔内的血塊，采取頭低腳高位或俯卧位，拍背并及時清理呼吸道，保持氣道通暢，需要盡早去附近醫院就診。

7

預防性治療

減少潛伏結核感染進展為活動性結核病的主要幹預措施是結核病預防性治療。世衛組織于 2018 年發布的指導意見建議對艾滋病毒感染者、經細菌學确診的肺結核病例的家庭密切接觸者和臨床高風險人群（如接受透析者）進行結核病預防性治療。

8

定期複查、及時就醫

病人還應按要求定期複查，才能使醫生掌握藥物療效、病變修複等情況。服藥期間如出現功能異常及惡心、嘔吐等胃腸道不适和關節疼痛、視力障礙等不良反應，不要自行停藥，要及時與醫生溝通。

9

心理幹預

結核病臨床治療的困難常給患者帶來沉重的打擊，容易出現焦慮、抑郁的情緒。患者長期處于負面情緒下會導緻胸悶、氣短等症狀的發生，還不利于合并糖尿病患者的血糖穩定。因此家屬及醫護人員要密切關注患者的情緒變化，及時溝通安慰，盡量滿足患者的需求。在沒有藥物治療的年代，結核病是可以自愈的，在那個年代，醫生給結核病患者的處方是“陽光、沙灘、牛奶”，充分說明放松的心态、休養和充足的營養，是結核病治療的基礎。

★ 本期專家 ★

範洪偉

北京協和醫院

介紹

感染内科副教授 副主任醫師

北京藥理學會抗感染專業委員會副主任委員

擅長

緻力于抗生素的臨床藥理和醫院内感染的臨床研究

擅長診治複雜、疑難的感染性疾病和發熱的鑒别診斷

聲明：部分圖片來源于網絡

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