常在河邊走，哪能不濕鞋。經常做飯切菜，切水果，難免不會被菜刀切傷、割傷；從事建築裝修行業的員工，也有可能被釘子、木屑等銳器劃傷，紮傷。大家都知道，受傷了需要處理傷口，還要去醫院打破傷風。但是，很多患者，甚至是醫生，都不知道應該是應該接種破傷風疫苗還是破傷風抗毒素。今日，我們就來聊一聊這個話題，到底什麼才是破傷風疫苗的準确接種姿勢。

破傷風是一種由專性厭氧菌感染引起的急性特異性感染，目前仍是一個嚴重的公共衛生問題。破傷風杆菌為專性厭氧菌，在自然界分布廣泛，可存在于灰塵、土壤、人或動物糞便等，主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術器械消毒不嚴等情況。

破傷風梭菌對活組織、淋巴結、血液無侵襲力，但可産生毒素引起發病。毒素有2種:溶血素和痙攣毒素。目前溶血素的作用尚未明确,可能造成組織損傷。痙攣毒素即破傷風毒素,是破傷風梭菌緻病的主要因素,導緻肌肉強直、痛性痙攣和自主神經不穩定。破傷風痙攣毒素是已知的毒力最強的毒素之一。

破傷風的潛伏期較短,一般為3~21d，多數在10d左右，但根據傷口特征、範圍和部位,可能為1d到數月之間,也有發生在摘除多年留于體内的異物時(如彈片等)。新生兒破傷風潛伏期為出生後5~7d(範圍3~24d)。一般潛伏期越短,預後越差。菌體本身及外毒素在局部沒有明顯的組織毒性,局部可無明顯的炎症或感染征象,甚至有些是看上去已經愈合的傷口。

破傷風杆菌在化膿菌感染的傷口中繁殖産生外毒素引起中樞神經系統暫時性功能改變，表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，重症患者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴重的潛在緻命性疾病。該病可發生于任何年齡段，在無醫療幹預的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100% ；即使經過積極的綜合治療，該病的病死率在全球範圍仍為30％至50％ ， 在美國約為11％ ， 年齡＜６０ 歲的患者病死率約為7.5％，＞６０ 歲的患者病死率可達18％ 。

主動免疫,也稱為自動免疫,将破傷風類毒素（TT）接種于人體,使機體産生針對破傷風毒素的抗體,從而獲得免疫力。TT 是破傷風外毒素經減毒制成的。破傷風疫苗可作為單價抗原疫苗單用,亦可與白喉類毒素聯用(DT或dT,視白喉類毒素的含量而定)或與白喉類毒素及全細胞(wP)或無細胞(aP)百日咳疫苗聯用(DTwP,DTaP,Tdap)。

1988年開始，我國開展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動。1988年後出生的人，生後三、四、五月各打一針百白破，1歲半加強一針，6歲再打一針白破，打過這5針的人，體内産生足夠抗體，并形成記憶免疫，可至少維持10年，能夠防範破傷風的發生。但是1988年以前出生沒注射過全程破傷風疫苗的人，特别是1978年之前出生的，因為我國百白破疫苗覆蓋率不足，而沒有注射或沒有注射全程的疫苗，體内沒有破傷風抗體，對破傷風沒有抵抗力。

我國目前整體破傷風主動免疫覆蓋率較好,但地區差異大,且未實行常規成年人破傷風疫苗定期加強免疫,外傷後我們普遍采取被動免疫方式,對主動免疫重視不夠,應提高對破傷風全程免疫的認知,重視加強免疫。指南建議成年人每隔10年注射一次破傷風類毒素,可選擇dT(成人用),如果從未接種過Tdap,應将Tdap作為第一次強化免疫的選擇,尤其對于易暴露于創傷風險的成年人。

被動免疫,指機體被動接受破傷風毒素抗體,能迅速獲得免疫力,但持續時間短。目前我國常用的被動免疫藥物有精制破傷風抗毒素注射液、人破傷風免疫球蛋白、馬破傷風免疫球蛋白。精制破傷風抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)為TT 免疫的馬血漿,經胃酶消化後純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑,其中含有馬血清中IgG,使用前需皮試,易引起過敏反應,過敏反應發生率為5%~30%,緻死率約為1/10000,文獻分析發現2636例TAT不良反應患者中,死亡10例。

如需接種TAT，成人用量為1500～3000 Ｕ／ 次，注射前需将1500 Ｕ TAT 用10 ml 滅菌注射用水稀釋後進行皮内試驗。如果無條件接種HTIG 而TAT 皮試陽性必須進行二級預防時，可采用TAT 脫敏注射，即1500Ｕ TAT 等分為４ 份。第一次注射10 倍稀釋的TAT 0.2 ｍｌ，觀察如無反應可第二次注射0.4 ｍｌ，如仍無反應可第三次注射0.8 ｍｌ，第三次注射後仍無反應可将剩餘稀釋的TATA 一次性注射。

人破傷風免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破傷風疫苗免疫供血者,采集含高效價破傷風抗體的血漿提純制成,或基因重組技術制備,過敏反應率低、效價高、體内半衰期長(3~4周)、使用方便,無需皮試。如需接種HTIG，成人用量為250～500 Ｕ，接種部位為上臂外側三角肌，接種方式為肌内注射。我國目前HTIG 市場供應缺口大,很多醫院都沒有HTIG，而且價格大大高于TAT,無法完全替代TAT在臨床上的應用。

（１）對于大量細菌污染和髒的傷口，推薦進行傷口清理，在容易實施并且保證安全的情況下，傷口内的刺激性異物或污物應盡可能在現場去除。同時，在處理時應注意使用清潔技術，但并非要求一定無菌。在野外條件下，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。（２）傷口沖洗具有明顯的時效性，應盡早實施。建議使用高壓沖洗（６ ～１２ PSI，１ PSI＝6.895 kPa），以降低傷口感染的發生率，尤其适用于開放性骨折，應保障不少于1000 ｍｌ的傷口沖洗量 。除了存在狂犬病暴露風險的傷口，不推薦在傷後沖洗後使用其他制劑。（３）傷口處理或縫合時如果需要去除毛發，應選擇剪除而不是刮除。存在明顯失活組織的創面應該敞開。（４）對于未接受破傷風免疫、存在高危因素而延遲轉運的傷員，應該考慮給予青黴素類抗生素口服，有可能延緩破傷風的臨床發作時間。

外傷後破傷風的預防免疫方式主要取決于損傷的性質及傷者的免疫接種史。未充分主動免疫及破傷風易感傷口是破傷風感染的高危因素。區分破傷風易感傷口及破傷風非易感傷口是急診預防中的關鍵問題,但在臨床上區别兩者并不容易,一般認為除了清潔的小傷口外，都是破傷風易感傷口,如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6h的傷口、傷口内有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點等,尤其被土壤、糞便或唾沫污染的創面,需注意傷口大小不能作為區分特征,研究發現破傷風患者中30%由輕微外傷引起。

這些高風險的傷口類型指被可能有破傷風杆菌的物質嚴重污染或含有廣泛的失活組織,如:傷口或燒傷有廣泛壞死組織或者刺傷,特别是被土壤或糞便污染過;傷口内有污染異物;污染嚴重的開放性骨折;膿毒症患者的傷口或燒傷;碾壓傷;動物咬抓傷;膿腫;污染傷口未徹底清創;廣泛的組織損傷;表淺傷口被土壤、灰塵、糞便污染等。根據國内外文獻及指南,我們認為部分傷口有較高的風險發生破傷風,需要高度重視,建議酌情增加被動免疫藥物的劑量,如HTIG為500U,TAT為3000U,或傷後1周左右再追加一次被動免疫。

外傷時破傷風預防的主動免疫及被動免疫的建議，詳見下表：

第一，單純注射TAT或者HTIG并不能完全預防破傷風

TAT 能中和破傷風杆菌生長繁殖過程中釋放的外毒素，對破傷風杆菌的生長繁殖及釋放毒素均無任何影響。TAT 半衰期為５～７ ｄ，最短10～14 ｈ，反複注射消失得更快，最多２～３ ｄ 即失去作用。而破傷風的潛伏期通常為7～8ｄ，一般為１～２ 周，故在潛伏期内TAT 已失去有效濃度 。因此，單次TAT 或HTIG的應用并不能給人體帶來對破傷風杆菌的持久免疫力。隻有保持體内較高的破傷風外毒素抗體滴度水平，才是預防破傷風杆菌感染最有效的措施。所以，接種破傷風疫苗，主動免疫更加重要。給予破傷風類毒素強化免疫後,約4d後可檢測到破傷風抗體濃度開始升高,但是一般需要6~7d才能達到保護濃度,約2周達最高血藥濃度。

第二，TAT必須傷後24小時内注射？

由于對破傷風的認識不足，多數醫務人員告訴患者應該在外傷後24ｈ内接受免疫預防，否則無效；某些醫療單位甚至拒絕對外傷超過24ｈ的患者給予免疫預防。而實際上破傷風感染後發病的潛伏期為６至１２ｄ，根據其發病機制，傷後24ｈ之内甚至稍晚應用破傷風免疫制劑均能起到預防作用；即使發病，症狀也應該較輕。因此，不應把24ｈ作為可否接受免疫預防的時間界限。臨床上應強調盡早應用，但隻要未發病，傷後２ 周内應用TAT 均應視為有預防作用。若外傷超過24h,TAT/HTIG仍有預防作用,建議劑量加倍。

第三，喝酒後能否注射TAT

飲酒對TAT或馬破傷風免疫球蛋白皮試結果有影響，一般建議在飲酒8h後進行皮試和注射。

第四，醫院無法注射破傷風疫苗

目前我國破傷風免疫接種的體制存在問題，主動免疫由基層預防門診接種，而被動免疫由各醫院急診科室完成，在一定程度上兩者之間存在脫節現象。

第五，對于某些傷口認識不足

對于某些非外傷性的損傷，如肛周膿腫、結腸穿孔、體内異物取出等，臨床醫師很少考慮到其有破傷風杆菌感染的可能，因此，常忽略應使用被動免疫制劑。事實上，破傷風杆菌大量存在于人的腸道内，并随糞便排出體外，腸道破裂造成腹腔和手術切口污染的機會大大增加。若病史較長、污染重，術後可能發生切口的破傷風杆菌感染。因此，對于未行破傷風主動免疫并罹患該類損傷性疾病的患者，應使用TAT 或HTIG。

第六，孕婦能否接種破傷風疫苗

孕婦是可以接種破傷風疫苗的，所有育齡期婦女在第一次做産前保健時均應回顧破傷風接種情況，如在育齡期前女性已按照國家規範完成嬰幼兒及青少年時期的破傷風免疫接種程序，為避免增加局部反應的風險，不需要開展孕期接種。如孕婦的免疫接種不完全或免疫接種史不明确，應盡量完成推薦的５ 劑次免疫接種程序，至少應接種２ 劑次的含TT疫苗。現有資料表明，TT和白喉類毒素對胎兒無緻畸作用，建議接種DT，接種部位為上臂外側三角肌，接種方式為肌内注射。

對于創傷的孕婦及哺乳期婦女,是否使用HTIG/TAT,需要謹慎權衡利弊,并與患者及家屬充分的溝通。

總而言之，預防破傷風，單純接種破傷風抗毒素或者人破傷風免疫球蛋白是不夠的，而接種破傷風疫苗才是最關鍵的。需要根據患者既往的疫苗接種史以及傷口的情況，決定是否需要接種疫苗或者破傷風抗毒素。

主要參考文獻

《成人破傷風急診預防及診療專家共識》

《中國破傷風免疫預防專家共識》

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