2018年4月，國家衛生健康委員會制定了《醫療質量安全核心制度要點》，這是保障醫療安全和患者安全的基礎規範，是我們醫務人員需時刻牢記并嚴格遵守的制度。在這一系列制度中，關于醫療手術的基本核心制度包括術前讨論制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度等，甚至還包括病曆管理制度這一貫穿醫療活動全過程的基礎規定。

醫療病曆是醫療活動的客觀記錄，十八項核心制度要求病曆書寫應當做到客觀、真實、準确、及時、完整、規範，這也決定了病曆在醫療糾紛案件中往往做為評定醫療活動有無過錯的重要證據。今天我們要讨論的正是病曆的重要性。

▶【案件事實】️

郭女士2019年10月在我省某萊醫療美容機構進行雙眼皮整容手術，該美容機構給郭女士進行了切開重睑術、内眦贅皮矯正術、上睑下垂矯正術三項手術。手術後郭女士自感眼部有拉扯感、疼痛并溢淚，情緒低落。2020年1月，郭女士到市中心醫院精神科門診就診，病曆中現病史一項内記載：“患者于10月中旬整容不理想，之後漸出現情緒低落，胡思亂想、心煩、整日不願出門，經常獨自哭泣”。郭女士于當日在該院精神科住院治療，5日後出院。市中心醫院出院記錄載明：“患者因漸起情緒低落、興趣減退、眠差3月入院”。郭女士認為由于某萊醫療美容機構手術過錯，緻其術後眼睛有拉扯感，眼幹澀，不能正常睜開，且造成兩眼大小不一，眼部凹陷變形，影響美觀，需重新手術，某萊美容機構的過錯給郭女士造成了巨大經濟和精神損失，要求被告醫院按照醫療過失參與度60%賠償損失。

▶【鑒定意見】️

訴訟中，法院依法委托湖北某司法鑒定所進行鑒定，2020年8月，該鑒定機構出具鑒定意見為：某萊醫療美容機構在診療被鑒定人郭女士的過程中存在術前談話記錄的診斷與手術記錄中的術前診斷不完全相符、有擴大手術範圍嫌疑的過錯，其過錯與被鑒定人郭女士的右上睑下垂有因果關系，建議其醫療過失參與度為同等原因力（理論值41%-60%）。被鑒定人郭女士構成十級殘疾，傷後誤工時間90天，護理時間20天，後續治療費以臨床實際收據為憑證。

▶【醫院意見】️

某萊醫療美容機構辯陳：鑒定機構未在法定期限内出具鑒定意見書，程序違法。鑒定人員關于責任認定的結論與客觀事實不符，沒有考慮會診專家的意見，鑒定結論依據不足。

▶【法院判決】️

法院審理後認定：根據鑒定意見書記載的“經臨床教授合議後認為，醫方診療行為符合醫療原則，醫方存在術前談話記錄的診斷與手術記錄中的術前診斷不完全相符、有擴大手術範圍嫌疑的過錯”和鑒定人出庭作證的情況說明，說明鑒定意見已考慮會診專家的意見，與鑒定結論并不矛盾；鑒定機構是否在法定期限内出具鑒定意見書并不影響該案的鑒定結論。綜上，根據該鑒定意見，确定某萊醫療美容機構的醫療過失參與度為50%，即承擔郭女士總損失的50%的賠償責任。

▶【後記】

許多醫療界的朋友看到這份判決後多少有些意難平，覺得法院判決所依據的司法鑒定多少有些推測的成分，這也導緻當事醫生或醫療機構産生有苦說不出的委屈——明明沒有擴大手術的意味卻被冠以擴大手術範圍的惡意。

然而，醫學是極其嚴謹的學科，更有衛生行政部門頒布了醫療核心制度嚴格要求病曆書寫必須客觀、真實、準确、規範。本案中醫療機構因兩份醫療文書的診斷不一緻而承擔了50%的責任，也即是為病曆書寫不規範、不準确而買單。

在諸多醫療糾紛案件處理過程中，我們常常聽到當事人（患者或家屬）在發現病曆書寫不規範、不準确或不真實客觀時，就會自然而然想到醫療活動或存在“貓膩”——這也是當前社會醫患矛盾頻發的主要原因之一，深為憂心之。重構醫患之間的信任還需我輩多多努力！

病曆書寫相比手術而言，在我做醫生時也覺得是一件毋須多言的小事，但規範、準确、客觀書寫病曆卻是重構醫患信任的第一件大事。

（注：圖源網絡，侵删）

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