大承氣湯是常用的治療陽明腹實證的處方。

針對病家出現腹部脹滿、疼痛、身體有明顯潮熱、不怕冷、大便多日未下、脈象實大有力、舌質顔色紅、舌苔⻩厚幹燥、病家有煩躁谵語或者出現熱結旁流的病症，這都是大承氣湯最常⻅的适應症。

但是仲師在《辨少陰病脈證并治》中也描述了三條病症，這三條也需要使用大承氣湯，為何少陰病會使用陽明病的主方呢?

當時學習時我一直不理解，正好前幾天碰到一個病例，方才恍然而解。

章某，男，81歲。病家出現血尿三年左右，檢查有膀胱占位，但因為年老體衰以及心理畏懼，一直未做活檢以确定占位具體性質，一直采用保留療法，本次因十三天未解大便而就診。

刻下可⻅:

腹部凹陷，腹部自覺疼痛，按下不加重，淩晨四點左右胡言亂語，同時神志不清，白天昏昏欲睡，胃口極差，上午時大多精神恍惚，言語對答異常，仍有血尿，脈尺關細弦數寸微郁微滑，舌質顔色偏淡，舌苔白厚。

病家年齡偏大，并且出現神志不清、精神恍惚、胃口極差，這是病情危重的表現，所以首先跟家屬做好溝通:老人身邊需要一直有家人照顧，不能離開人，如果病情繼續加重，及時撥打120送往急診，家屬表示理解。

溝通好以後，我就開始診斷分析了:

老人家脈象不足，舌質顔色也淡，腹部凹陷，這是明顯的陰證，也就是身體不足的疾病，肯定是三陰病了，“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”

老人家正好白天昏昏欲睡，脈象也細，理應是少陰病，沒有出現腹瀉、嘔吐、腹部脹滿等，排除太陰病，也沒有厥熱勝負、氣上撞心等表現，也能夠排除厥陰病，那肯定就是少陰病了，但少陰病為何會有不解大便的情況呢?

這正是《傷寒論》 322條所說的:“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”

也就是病家本來是一派典型的少陰虛寒的表現，但是少陰病内傳，最常⻅的應該是變成太陰病，但是這位老人家卻出現了入裡成了陽明病。

如果是太陽陽明、少陽陽明或者正陽陽明的時候，出現腹脹等，應該考慮小承氣湯，但這位老人家是從少陰轉屬成的陽明病，少陰本來就陽虛津虧，再出現陽明病更會損耗津液。

所以仲師重點指出“急下之”——需要盡快瀉下，先治其标再圖病本。出現胡言亂語、神志不清，主要是大便不通，從而濁陰上沖，腦竅不清。少陰病導緻的多是神志低落，很少會亢奮。

診斷:少陰轉屬陽明。

處方:大承氣湯加減:

酒軍(後下)、 芒硝(烊化) 、姜厚樸、 燙枳實、黨參。

服藥一副半，家屬微信聯系:病人已經解下大便，神志清醒，沒有再出現大喊大叫，但是依然胃口差、乏力。

看來一開始的治療方向是正确的，燥結已經排出，人也清醒了，陽明急症已無，所以就剩下虛寒不足的陰證了，此時就不能再使用大攻大下的藥物了。

叮囑家屬:近三天隻能吃大米粥、小米粥，熬的濃稠一些，直接當飯吃，少⻝多餐。

需要繼續治療，根據老人的情況再“觀其脈證，知犯何逆，随證治之”，這個病比較重，燥實排出隻是第一步，萬裡⻓征剛剛開始，幸好，第一步走對了，并且很快起效。

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