洞口悲劇引深思，

評價體系卻不知，

安全邏輯很簡單，

冗餘便宜此兩字。

雜談縱覽：“安全的邏輯”說到冗餘的世界

　　安全是一個對于工程人不能繞開的話題，而什麼是安全，什麼是質量，有時候是非常難以判斷的。這就是因為安全事件中經常會發現有質量的身影。那麼到底什麼是安全。安全是一個非常重要概念，特别是在工程中，這是一個生命線。而在這個生命線中，無時無刻看到了一種工程人，特别是做安全的工程人的無奈。

_名詞解釋：“安全”：通常指人沒有受到威脅、危險、危害、損失。人類的整體與生存環境資源的和諧相處，互相不傷害，不存在危險的隐患，是免除了不可接受的損害風險的狀态。安全是在人類生産過程中，将系統的運行狀态對人類的生命、财産、環境可能産生的損害控制在人類能接受水平以下的狀态。_

　　其實，做安全的難，在于不知道做的事情是否真的有意義，有多少的意義，什麼樣的意義。

★一個洞口的悲劇★

　　也就是3個月前，在公司出了一件非常大的事情。這是一次安全的事故，不過到現在為止，我都沒有能真正搞清楚發生了什麼。甚至做為号稱需要管理這類事情的自己，都搞不清楚事件的全過程。當然，似乎我也是幾乎最後才知道這個事情的發生。

　　而雖然沒有知道發生了什麼，但是卻發現安全部門在瘋狂的洗地。幾乎把整個公司都用衛生巾搽了一遍。但這又代表了什麼，是否真的有效，這就變成了一個謎題。一個隻能表示支持，卻不知所謂的謎題。

　　根據現在已知的信息，就是一個人踏空了一個洞口。

　　那麼我就把這個事情，稱之為“一個洞口的悲劇”。一個人踩到一個洞口，是會從洞口掉進去的，而就會出現安全事故。這非常的直接，但是卻很無奈。

　　一個人經過一個洞口，是否一定會掉下去嗎？這答案是否定的。也就是說，有洞口和掉下去不是存在必然關系。

　　假設，如果什麼都不做，這就是最不利的狀态。

如圖1所示：

　　而實際山，我們為了保證洞口不掉人下去，我們可以做一點事情，例如，可以在洞口四周做一個安全圍欄。那麼做了這個圍欄之後，有人走到洞口邊，也會由于圍欄的阻隔，實際上是不會掉下去的。

如圖2所示：

　　是否有了安全圍欄，就一定不會掉下去？不是的，在此次事故中，安全圍欄是做了，隻是由于前一個工序的工人施工，把這個圍欄拆開了。那麼實際上，在工地中，需要有人檢查，是否把已經拆開的恢複。如果做了相關的檢查，那麼這個風險就會下降。這次事故缺少的三方：施工單位、監理、業主的檢查。也就是說，任何一方檢查到位，就能把安全圍欄恢複。這個事件就不會發生。

如圖3所示：

　　在這裡我們不應該停止思考，假如針對這個危險源，我們做更多，是否會更安全，就算是圍欄壞了，還有防墜網，防墜網破了還有警示帶，警示帶被吹走了還有足夠的燈光讓工人遠遠的就發現危險。

如圖4所示：

　　假如把這一切都做了，也配以相應的檢查。那麼這個事故的發生幾率就更小了。也就是全部的設施都失效了，所有的檢查都沒有做到位。而這個人才會由于自己的疏忽發生意外。這到底有多難。

★如何評價安全★

　　一個洞口的悲劇告訴我們，隻要一個安全措施發生了效用就可以保證不掉坑。如果有多個安全措施的話，這種安全的概率就會很小。假設一個人在無防護下掉坑的可能性是10%，一個設施的失效概率是10%，一組檢查未發現問題的概率是10%。那麼圖1，事故概率是10%；圖2，事故概率是1%，圖3的概率是0.0001%，圖4的概率就很難計算了。

　　這才是真正的安全含義。隻要事情是可以降低整個事故鍊條中的失效概率，都是認為可以降低事故出現的概率。

　　安全實際上也不僅僅是在工程建設或者是施工生産中，在任何的一個事情實施中，都可以利用這些安全的概念。例如，在供電安全中，一路供電的可靠性為99%，兩路供電的可靠性就到達了99.99%，三路供電的可靠性就可以達到了99.9999%。當然這是一種理想狀态，實際上，事故還是會發生在最薄弱的環節，也就是概率最大的地方。

　　例如，有三個洞口，掉坑的概率都是10%，那麼這個工人掉下去的概率就是10% 9% 8.1%=27.1%。如果隻是加強了第一個洞口的防護，那麼掉下去的概率還是會高達19%。

　　這說明，安全不能隻是針對某一個項目，某一個已經發生安全事故的項目或者鍊條進行補強，而是應該對最薄弱的環節進行補強。

★安全邏輯★

　　有一種安全的說法，叫做“亡羊補牢”，這是否真的就是合适的安全方法呢？如果這個僅僅是在思想上，是對的。但是如果是在工作中卻是有問題的。畢竟“亡羊”的時候，事故已經發生了。任何的“補牢”實際上都不能改變安全事故的這個事實。

　　安全工作的本質就是讓安全的鍊條更強壯。

　　如何讓安全的鍊條更強壯，這有三種辦法。

　　第一，就是讓薄弱的環節有措施，讓這些環節不容易失效，這就是對應質量控制的觀點。要做的就是不斷的檢視。

　　第二，就是讓整個安全鍊條的冗餘更多，這就是不斷的增加新的安全措施，通過增加安全措施，可以解決可靠性的問題。如果一個洞口的悲劇中，這個洞口有第二重的保護，就不會有這個悲劇的發生。

　　第三，就是讓這個鍊條更短，短小的鍊條更容易進行管理。這就是金融安全中經常的，也就是不斷衍生出長的金融工具，而過長的金融工具就會有自生的不可控風險，甚至于在過長的鍊條中，出現了不可知道的系統性風險。

　　讓整個安全鍊條更強壯，或者是更粗短，這就是解決安全問題的邏輯。這就是安全工程的本質，簡單而冗餘。

★幾點思考★

　　頒布制度是否可以讓安全鍊條更粗短？

　　什麼樣的管理動作，才能夠真正的實施和執行？

　　樹立安全标兵的單位和個人，在鍊條中代表什麼變化？

　　二十四小時安全值班，是否可以讓這個鍊條更強壯？

　　安全管理人員，天天寫安全報告，是否可以讓這個鍊條更粗短？

　　這些的一切，難道都不應該思考嗎？

★張口亂語★：安全的邏輯很簡單，而做安全，任何的措施必須要用這個邏輯去進行驗證，如果做不到鍊條的強壯，那麼效果是否真的有效就存疑了。可惜的是做表面功夫的人多，做實際事情的人少。

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№514日期：200731

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