腹腔鏡手術基礎知識?泌尿外科腹腔鏡術患者體位，我來為大家講解一下關于腹腔鏡手術基礎知識?跟着小編一起來看一看吧!

腹腔鏡手術基礎知識

泌尿外科腹腔鏡術患者體位

腹腔鏡手術時病人的體位，因手術方案以及拟采用的手術入路類型而異。

對于上尿路手術，病人取側卧位，能夠擴大手術操作空間。當患者仰卧位時，外側腹膜返折位于腋後線之前。通過屍檢和X線技術研究，Capelouto等發現如果病人由仰卧位變為側卧位，後腹腔前後位長度将加倍。Chiu等報告認為患者由平卧位變為側卧位時，結腸将向前發生顯著的移動。這種體位的轉換将增加腰方肌至結腸的距離，在左側由8.7cm增加至23.3cm，右側由4.6cm增加至18.1cm。

經腹腔的腹腔鏡術，患者取45°側卧位，而經腹膜後的腹腔鏡術則為完全性90°側卧位。經腹腔鏡行盆腔手術，患者取垂頭仰卧位(Trendelenburg position)，以增加操作空間。

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泌尿外科腹腔鏡手術入路

腹腔或者盆腔腹腔鏡操作可以通過經腹腔或經腹膜外途徑完成。

1. 腹部：經腹腔-側位；經腹腔-前位；腹膜外-側位；腹膜外-後位。

2. 盆腔：經腹腔；腹膜外。

3. 手助腹腔鏡：對移除較大髒器有價值的方法。

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經腹腔途徑（側位/前位）

經腹腔途徑已經被運用很長一段時間，且被認為是泌尿外科醫師最歡迎的技術。經腹腔側位入路通常應用于上尿路手術，因該途徑提供了一個較大的操作腔。患者的體位，有助于通過引力作用牽引開髒器，衆多的解剖标志能夠對醫師進行引導。

如果需對雙側進行手術操作，如雙側腎上腺切除，需要對患者重新擺置體位。該途徑最主要的不足之處，在于腹腔内粘連，緻腸梗阻等遠期并發症。經腹腔前位入路主要用于盆腔手術，如腹腔鏡下前列腺根治術。外側或前側入路的選擇，取決于患者的解剖及疾病本身。在經腹腔途徑，首先需建立氣腹，可采用閉合技術或者開放技術（closed or open techniques）。

對于閉合（closed）技術，通過向腹腔盲性穿刺氣腹針，然後通過氣腹針（Veress needle）向腹腔灌注CO2而建立氣腹。需檢查氣腹針并确保其彈簧保護裝置的正常功能，以避免損傷腹腔髒器或血管。需認真視診及觸診腹部的疤痕、腫塊、髒器腫大以及任何異常搏動。

在臍旁作一切口，用于置入穿刺針及首根穿刺套管（trocar）。首選臍部乃因壁層腹膜緊貼腹前壁，不會損傷腹壁血管，且為全身中央部位能觀察整個腹腔。

如發現腸道與前腹壁粘連，穿刺需要在臍的上外側進行穿刺，左右側都可，但穿刺前需通過腹部超聲檢查确定肝脾的大小和位置。當臍疝或門脈高壓時，穿刺針及套管亦應避免從臍部進入。對于多數腎及腎上腺手術，當采用經腹腔外側入路時，穿刺點通常選在腹直肌外側，臍以上水平。左右側不限，根據具體病變部位而定。

對于開放（open）技術，在臍上作一小切口（1.5-2cm），切開腹直肌前鞘，分離腹直肌并打開腹膜。手指進入腹腔确保腹前壁與腸道或大網膜無粘連。一鈍頭Hasson套管置入腹腔，然後縫合切口兩側确保套管周圍封閉不漏氣。接氣腹機注入CO2，再依次放置其他套管。這種開放性技術用于既往有腹部手術史或腹腔炎症而疑有腹内嚴重粘連者或用于小兒，因腹前壁與腹内髒器之間的距離相對較短。在美國，該技術也被廣泛運用于既往無腹部手術的患者，因其具有良好的安全性。

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經腹膜後途徑（外側/後側）

多數開放性泌尿外科手術在腹膜外進行。對于經腹膜後途徑，最大的問題在于後腹膜腔的建立。直至Gaur描述了應用球囊擴張技術擴張後腹膜腔，後腹腔鏡術才得以進一步深入發展。采用開放技術（Hasson）進入腹膜後腔。當病人處于完全側位時（外側途徑），在12肋尖作一水平的1.5cm皮膚切口。

使用一對S拉鈎，鈍性分離肌層直至前胸腰筋膜，然後切開胸腰筋膜進入後腹膜腔。手術輕輕分離後側的腰肌與前側的Gerota’ 筋膜之間的間隙，形成一可放置球囊的腹膜後隙。然後将球囊擴張器放入該間隙，往球囊注入800mL空氣或鹽水（小兒則為400-600mL）。擴張的球囊使Gerota’ 筋膜和腎髒移位，在前内方顯露腎門的後側以及腎血管。其餘穿刺套管在手指的引導下進行穿刺，之後将Hasson套管放于初始的1.5cm切口。

上述技術同樣用于經腹膜，後後位途徑。患者取俯卧位，穿刺套管在12肋緣下進行穿刺，同樣可以快速通向腎上腺及腎門。經腹膜後後位途徑首選用于雙側腎上腺或腎手術，因為無需變換體位。

國内學者楊金瑞等介紹了卵圓鉗法建立腹膜後腔在後腹腔鏡手術中的應用，認為卵圓鉗法建立後腹膜腔具有簡便、快捷、安全、所獲操作空間足夠大、可獲清晰解剖關系圖像的優點。卵圓鉗法簡介如下：患者取健側卧位，患側第12肋緣下與腋後線交界處切開皮膚1.5cm為A孔，用中彎血管鉗撐開肌層及腰背筋膜。

1. 腎脂肪囊内建立腹膜後腔：食指在腰方肌與腎筋膜後層間隙将腎筋膜後層戳孔并擴大。食指進腎脂肪囊内與腎背面分離。将卵圓鉗順食指指腹進入，達腎背側表面，退出食指,雙手撐開卵圓鉗進行擴張。如需再進入卵圓鉗擴張，仍應在食指引導下進鉗擴張。用食指于腹膜後腔内，貼腹橫肌及腰背筋膜表面推開腹膜，在食指引導下，于腋前線與肋緣下交界處戳B孔，置入5mm套管。于腋中線髂嵴上2cm處戳C孔，置入10mm套管。A孔置入10mm套管，縫合皮膚及肌層固定套管。術中利用C孔或A孔置入鏡體，視不同疾病，施行相應後腹腔鏡手術。必要時再建立一套管，便于操作。

2. 腎脂肪囊外建立腹膜後腔：食指在腰方肌與腎筋膜後層間隙分離在食指引導下，卵圓鉗亦在此間隙内擴張，不進入腎脂肪囊内。卵圓鉗法建立腹膜後腔在腎脂肪囊外擴張，形成操作腔，适合腎癌根治性切除及經腎脂肪囊外，途徑施行腎上腺手術。而在腎脂肪囊内擴張，形成操作腔，則适合經囊内途徑腎上腺切除，單純腎切除、腎囊腫去頂、腎盂切開取石、輸尿管上段切開取石等後腹腔鏡手術。

經腹膜後途徑，相比于經腹腔途徑，能夠對腎血管進行早期控制且腹膜外操作，避免了腸道幹擾，腸梗阻發生幾率小，恢複快。經腹膜後途徑最主要的不足在于相對狹小的空間及缺乏解剖标志。經腹膜後途徑禁忌症，為腹膜後膿腫病史或手術史。大腫瘤或者巨大的腎髒為相對禁忌症，因存在操作腔的顯著縮小。近來一項前瞻性随機研究，卻表明腹腔鏡根治性腎切除術（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）及後腹腔鏡根治性腎切除術（retroperitoneos- copic radical nephrectomy，RRN）在治療效果及技術難度上沒有真正差異。

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經腹膜外途徑行盆腔手術

該途徑可以用于行腹腔鏡下盆腔手術如膀胱頸懸吊，盆腔淋巴結清掃，膀胱憩室切除術以及根治性前列腺切除術等。腹膜外操作腔通過如下措施建立：患者取仰卧位或者截石位。膀胱置入Foley導管并将膀胱放空。在臍下或臍與恥骨聯合之間中點作一1.5～2cm皮膚切口。分離皮下脂肪直至前鞘，切開前鞘。鈍性分離腹直肌，切開腹橫筋膜，恥骨後間隙通過示指，鈍性分離初步建立。将球囊置入該間隙，注入1000mL空氣或鹽水。一12mm鈍性套管置入恥骨後間隙，灌注CO2 形成腹膜外恥骨後操作腔後，鏡體通過該套管進入操作腔。其他套管在直視下放置。

雖然本途徑的操作空間有時有些更受限制，定位亦更困難。然而，該技術避免了 腹腔内操作，術後疼痛及腸梗阻更少。

近來一項研究比較了經腹膜外及經腹腔途徑，行腹腔鏡下，前列腺根治性切除術的差異，表明在輸血率、住院時間、并發症以及腫瘤切緣，陽性率等方面無差别。經腹腔途徑的手術時間更長（248.5vs220.0min，p<0.001）。Heilbronn等亦比較了經腹膜外及經腹腔途徑，行腹腔鏡前列腺根治性切除術的差異，表明在各項重要指标上均無明顯差異。除了外科醫師的個人偏好及經驗外，既往有腹部手術史的患者，肥胖以及需要同時行腹股溝疝修補術者，為采用經腹膜外途徑的指征。

不論腹部或者盆腔手術，手術入路的選擇需取決于外科醫師的經驗及個人偏好。其他一些因素亦将影響手術入路的選擇，例如是否肥胖，是否有既往手術史等。我們推薦初學者采用經腹腔途徑，然後過渡到兩種途徑同步訓練。

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通道的建立

因通道的建立決定了器械操作範圍的大小，因此需精心設計以滿足手術特殊需要。如下考慮将有助于通道的建立。

一般而言，經腹腔途徑腹腔鏡通過臍部通道置入；經後腹腔途徑通過中央通道進入。然而，有時亦有例外。各通道的部位需要精心選擇，确保彼此間不過于接近。一般而言，各通道的距離需保證在5cm或者5cm以上。理想的情況為，醫師所操縱的兩個器械在手術部位成45-90°角。但當手術野過大時，例如腎輸尿管切除術，該角度在不斷變換而難以處于理想角度。在這種情況下，需要讓鏡體與兩個操作杆構成三角關系。

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關閉通道切口

首先，檢查所有的穿刺孔，确保無來自腹腔的遲發性出血。然後，縫合筋膜組織，以關閉切口防止腹疝。對于成人，>10mm的切口必須作筋膜縫合（fascial sutures），而5mm的穿刺孔隻需縫合皮膚，無須縫合筋膜組織。對于小兒，所有的穿刺孔都必須縫合筋膜。最後，采用可吸收線作皮膚，皮内縫合可讓患者免于拆縫。

一些外科醫師，選擇使用腹壁拉鈎，進行後腹腔及盆腔腹腔鏡手術。該技術通過自動腹壁牽引器，牽拉腹壁形成操作腔。避免了因氣體灌注引起的并發症，是其主要優點，但是能獲得的操作腔較有限。此外，對肥胖病人，牽拉效果有限，且長時間的牽拉可導緻腹壁肌肉壞死。

行小兒腹腔鏡手術時需注意如下方面：開放技術（Hasson）首選，因腹壁與内髒距離較短。因操作空間相對較小，不論經腹腔或經腹膜後途徑，CO2灌注壓盡量低，10mmHg已足夠。術前應留置導尿，避免損傷膀胱，因小兒的膀胱位于腹腔内。

腹腔鏡術類似于開放手術，但有更難的手術入路，且其基本技術和手術器械的發展，并沒有開始預期的那麼多。熟悉經腹腔或經腹膜外途徑的各種不同解剖學标志，是保證腔鏡手術的安全和成功的關鍵。經腹膜後、經盆腔腹膜外，以及手助式是泌尿外科腹腔鏡術，可供選擇的重要途徑。

來源：泌尿外科

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