一、圍産醫學　　圍産期——是指産前、産時和産後的一段時期，經曆妊娠期、分娩期和産褥期3階段。　　

　　我國對圍産期的定義為：從妊娠滿28周（即：胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至産後1周。并以此計算圍生期死亡率。

　　　　二、孕婦監護　　（一）産前檢查的時間、次數及孕周　　針對發展中國家無合并症的孕婦，WHO（2016年）建議産前檢查次數分别為：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。　　WHO産檢次數：至少為8次　　根據我國《孕前和孕期保健指南（2018年）》，目前推薦的産前檢查孕周分别是：妊娠6～13 6周、14～19 6周、20～24周、25～28周、29～32周、33～36周、37～41周（每周1次）。　　我國《指南》規定産檢次數：至少10～11次　　注意：有高危因素者，應酌情增加次數。

　　（二）首次産前檢查内容　　

　　【推算預産期】　　EDC（月）＝LMP（月）－3（或＋9）　　EDC（日）＝LMP（日）＋7　　實際預産期與推算預産期可相差1～2周。

　　根據B超檢查結果：胎囊大小（GS）、頭臀長度（CRL）、胎頭雙頂徑（BPD）、股骨長度（FL）。

　　*月經周期的長短對預産期和孕周有沒有影響？怎麼影響？　　答：有影響；　　　　周期長的——實際預産期較計算所得預産期——晚　　　　周期短的——實際預産期較計算所得預産期——早　　如：月經周期45日的孕婦——其預産期應推遲15天　　　　月經周期25日的孕婦——其預産期應提前5天　　

　　【推算孕周】　　

　　【腹部檢查】　　視：腹形及大小、有無手術瘢痕、妊娠紋、水腫等；　　觸：宮高、腹圍、四步觸診法；　　聽：胎心。　　四步觸診法　　

　　胎心位置與胎位的關系：　　

　　【骨盆測量】　　詳見：第一章 骨盆　　【骨盆測量】　　

　　※骨盆各平面的位置：　　

　　【複診産前檢查】　　1.詢問前次産前檢查之後有無異常情況出現：　　如：無頭痛、眼花、浮腫、陰道出血、陰道分泌物異常、胎動變化等。　　2.檢查孕婦：　　測量血壓、體重；　　檢查有無水腫及其他異常；　　複查有無尿蛋白。　　3.檢查胎兒：　　胎心率、胎兒大小（包括生長速度）、胎位、胎動及羊水量，必要時行B型超聲檢查。

　　三、胎兒監護（評估胎兒健康的技術）　　監護内容：　　（一）胎兒宮内狀況的監護 ——甜不甜？　　（二）胎兒成熟度檢查 ——熟不熟？　　

　　（一）胎兒宮内狀況的監護（☆☆☆☆☆）　　監測方法：　　（1）胎動計數　　正常：胎動計數≥10次/2小時為正常。　　異常：＜10次/2小時 或 減少50%者，提示胎兒缺氧可能。　　（2） B超及彩超（胎兒血流動力學監測）　　（3）胎兒電子監護　　【胎兒電子監護】　　

　　【胎兒電子監護】　　

　　【胎兒電子監護】　　

　　①胎心率基線　　

　　①胎心率基線（FHR）：是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值。　　◇心搏次數：　　正常——110～160次/分　　異常——＞160次/分，曆時10分鐘，為心動過速　　　　　　＜110次/分，曆時10分鐘，為心動過緩　　◇基線變異：　　正常：胎心率基線擺動，有小的周期性波動（6～25次/分）　　異常：胎心率基線變平即變異消失（≤5次），提示胎兒儲備能力喪失。

　　②一過性胎心率變化：　　是指——受胎動、宮縮等刺激，胎心率發生暫時性加快或減慢，随後又能恢複到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指标。　　

　　早期減速波形特點　　

　　變異減速波形特點　　

　　晚期減速波形特點　　

　　●早期減速：　　特點：是胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始，曲線最低點與宮縮曲線高峰相一緻，持續時間短，恢複快，宮縮後迅速恢複正常。　　意義：發生在第一産程後期，是宮縮時胎頭受壓，不受孕婦體位或吸氧而改變。

　　●變異減速：　　特點：是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速，恢複迅速。　　意義：是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經。　　

　　●晚期減速：　　特點：是胎心率減速多在宮縮高峰後開始出現，胎心率恢複需時較長。　　意義：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現。

　　及時小結：

　　（2）預測胎兒宮内儲備能力　　

　　确診試驗：縮宮素激惹試驗（OCT）　　◆試驗原理：誘發宮縮，并用胎兒監護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。　　◆誘導宮縮的方法：靜脈内滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到産生宮縮；臨産後的自然宮縮（CST）。　　◆OCT（CST）結果及處理：　　JⅠ類（陰性）——正常——常規監護　　K Ⅱ類（可疑）——不确定——加強監護　　L Ⅲ類（陽性）——胎兒缺氧——病因治療——終止妊娠

　　CST/OCT的評估及處理（美國婦産科醫師學會，2009年）

　　（二）胎兒生物物理評分——Manning評分

　　總分：　　10～8分 無急慢性缺氧　　8～6分　可能有急性或慢性缺氧　　6～4分　有急性或慢性缺氧　　4～2分　有急性缺氧伴慢性缺氧　　

　　補充：【彩色多普勒超聲——彩超】　　◎監測内容：監測胎兒臍動脈血流速度波形。　　◎常用指标：S/D比值。　　◎正常值：随孕期增加， S/D比值應下降。　　若：妊娠晚期S/D＞3——提示臍動脈血流阻力大，胎盤老化；　　若：在舒張末期臍動脈無血流時，提示胎兒将在1周内死亡。　　

　　（二）胎兒成熟度檢查　　1.正确推算妊娠周數。　　2.尺測恥上子宮長度及腹圍，以估算胎兒大小。　　3.B超：胎頭雙頂徑值＞8.5cm，提示胎兒已成熟。　　4.經腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測：　　羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：　　——該值≥2，提示胎肺成熟。　　羊水泡沫試驗或震蕩試驗：　　——液面有完整泡沫環提示胎肺成熟。

　　【高危兒】　　胎兒出生後，出現下列情況之一者，為高危兒：　　①孕齡＜37周，或≥42周；　　②出生體重＜2500g；　　③小于孕齡兒或大于孕齡兒；　　④出生後1分鐘Apgar評分為0～3分；　　⑤産時感染；　　⑥高危孕婦所生的新生兒；　　⑦手術産兒（剖宮産、陰道助産）；　　⑧新生兒的兄姐有過新生兒期死亡；　　⑨雙胎或多胎兒。　　早産、晚産、手術産　　太大、太小、雙胎兒　　感染、窒息、珍惜兒　　高危孕婦的新生兒　　高危孕婦生的孩子一定是高危兒；　　但高危兒的媽媽不一定是高危孕婦。

　　四、胎盤功能檢查　　1.胎動　　>>是判斷胎兒宮内安危的主要臨床指标。　　>>胎盤功能減退時，＜10次/2小時。

　　（二）胎盤功能檢查　　2.測定孕婦尿中雌三醇　　>>定量測定：　　正常值：24h尿＞15mg　　臨界值：10～15mg/24h尿　　危險值：24h尿＜10mg　　若于妊娠晚期連續多次測得雌三醇值24h＜10mg尿，表示胎盤功能低下。　　>>随意尿測雌激素/肌酐（E/C）比值：　　＞15為正常；　　10～15為警戒值；　　＜10為危險。　　3.測定孕婦血清遊離雌三醇值　　>>足月妊娠血清E3值的下限為：40mmol/L。　　>>若＜40mmol/L，表示胎兒胎盤功能低下。　　4.測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值　　>>足月妊娠HPL值為4～11mg/L。　　>>足月妊娠時HPL＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。　　5.縮宮素激惹試驗（OCT）　　>>NST試驗——無反應型——需做OCT。　　>>OCT陽性——提示胎盤功能減退。

　　　　五、孕期營養、用藥、管理 　　（一）孕期用藥　　【孕周對胎兒的影響】　　————妊娠12周————　　緻畸期　　　　　緻畸性減弱　　————受精9周————　　緻畸期　　　　　緻畸性減弱　　

　　本節數據說明：　　九版教材更新的數據：　　①受精後2周内（孕卵着床前後）：藥物對胚胎影響為“全”或“無”；　　②受精後3～8周之間：是胚胎器官分化發育階段，稱為“緻畸高度敏感期”；　　③受精後9周～足月：緻畸性雖減弱，但對尚未分化完全的器官（如生殖系統、神經系統）的影響一直存在，尤其是神經系統。還可表現為胎兒生長受限、低出生體重和功能行為異常。　　——受精2周——受精9周——　　“全或無”　緻畸期　　緻畸性減弱

　　藥物的緻畸性　　頭1、2周全或無，要麼沒事要麼流；　　3w－3m易緻畸！3w－5w最緻畸！！　　3個月後人形成，但是仍然有風險，　　影響中樞和生殖，不用藥物是首選。

　　4.分娩期——應考慮藥物殘留，影響新生兒。　　産程中鎮痛——不宜選用嗎啡；　　可以選用哌替啶　　》哌替啶——是分娩鎮痛常用的藥物（鎮痛作用） 　　——讓胎兒在用藥後1小時内或4小時後娩出為好，目的是讓出生後新生兒體内的藥物處于低水平。 　　》哌替啶——可用于第一産程潛伏期（鎮靜作用）

　　【孕期用藥的基本原則】　　①用藥必須有明确的指征，避免不必要的用藥；　　②根據病情在醫師指導下選用有效且對胎兒相對安全的藥物；　　③應選擇單獨用藥、避免聯合用藥；　　④應選用結論比較肯定的藥物（老藥），避免使用較新的、尚未肯定對胎兒是否有不良影響的藥物；　　⑤嚴格掌握劑量（最小有效量）和用藥持續時間，注意及時停藥；　　⑥妊娠早期若病情允許，盡量推遲到妊娠中晚期再用藥。　　注意：既不能濫用、也不能有病不用！

　　（二）孕婦管理　　1.孕産期系統保健的三級管理　　我國實行孕産婦劃片分級分工，并健全相互間會診、轉診等制度——及早發現高危孕婦并轉至上級醫院進行監護處理。　　我國城市開展醫院三級分工——市、區、街道。　　婦幼保健機構三級分工——市、區、基層衛生院。　　農村三級分工——縣醫院和縣婦幼保健站、鄉衛生院、村婦幼保健人員。　　2.孕産婦系統保健手冊　　建冊時間：從确診早孕時開始建立孕産婦系統保健手冊，系統管理直至産褥期結束（産後滿6周）。　　記錄内容：手冊應記錄每次産前檢查時的結果及處理情況；住院分娩及産後母嬰情況；産後訪視情況。　　手冊管理：在醫院住院分娩時必須交出保健手冊，出院将手冊交還給産婦，由産婦交至居住的基層醫療保健組織，以便進行産後訪視（共3次，出院3日内、産後14日、28日）。訪視結束将保健手冊彙總至縣、區婦幼保健所進行詳細的統計分析。　　3.高危妊娠進行篩查、監護和管理　　通過系統的産前檢查，盡早篩查出具有高危因素的孕婦，及早給予診治——提“三高率”、降“三死率”。　　提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠檢出率、高危妊娠随診率、高危妊娠住院分娩率。　　降低圍産期的“三率”——孕産婦死亡率、圍生兒死亡率、病殘兒出生率。　　

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