“劉醫生,您好!我今年55歲,患痛風有五年了,血尿酸一直高于570μmol/L,痛風大概一年發兩三次,春季一次,秋季或冬季發一次。我不僅有痛風性關節炎,還經常夜尿頻繁。春節後我檢查發現我的腎小球濾過率也在下降,在43左右。我們宜賓的醫生診斷的是慢性尿酸性腎病。我想知道,腎功能不全是不是尿酸過高或者痛風造成的?”
早期腎髒疾病患者會出現腎區或上腹部疼痛
類似的問題,不少痛風患者都向我詢問過。痛風和腎有關嗎?當然有關。痛風患者的高尿酸都是因為人體内的嘌呤物質代謝紊亂,導緻血尿酸增多。尿酸高了無處可去,也便會沉積在身體各個部位,比如關節、軟骨和滑膜,一不留神就會引起急性痛風發作;也會沉積在血管和腎髒,尿酸結晶就引起了以間質性炎症為主的腎損害。
有研究表明,在高尿酸血症血尿酸持續>420μmol/L的痛風患者中,20%會出現腎髒病變的表現,常見的便是蛋白尿,通常輕微且間歇性出現。而痛風患者出現腎髒病變的情況幾乎是100%,常見的病理特征就是腎間質和腎小管内可以見到雙折光的症狀尿酸鹽結晶。首先我帶大家了解一下痛風性腎結石和尿酸性腎病這兩種常見的高尿酸血症引起的腎損害吧。
蛋白尿陽性或腎小球濾過率低于60都可能是慢性痛風性腎病
痛風性腎結石是怎麼回事?高尿酸血症是痛風性腎病的基礎,常見的痛風性腎病包括:痛風性腎結石、急性痛風性腎病和慢性痛風性腎病。引起痛風性腎病的機制包括腎素-血管緊張素系統、尿酸鹽結晶的直接作用、環氧酶2系統的激活、内皮細胞功能異常以及炎症因子的損害等。
痛風性腎結石是人體尿酸飽和後,在腎髒析出結晶沉澱的表現。人體約有70%的尿酸是通過腎髒排洩,剩餘30%是經過腸道等排洩。尿酸濃度過高,就會容易析出,形成尿酸結晶,在腎髒中沉澱,進而形成尿酸結石。一般來說痛風性腎結石中有80%左右是尿酸性結石,其他的是草酸鈣結石或混合性結石。
尿酸濃度過高單子尿酸結晶沉澱和鈣化
臨床上,患有痛風性腎結石的患者會伴随有腎絞痛、血尿,有的還會出現慢性泌尿系統感染、腎功能不全等情況。
痛風性腎結石出現的原因包括三種:尿酸量增加,尿液pH值下降和尿量減少。痛風患者體内尿酸的增加會增加腎髒需要排洩的尿酸量,尿液中的尿酸含量上升就會成為高尿酸尿,而且會導緻尿pH值下降,尿液酸化;而酸性環境也能讓更多的尿酸鹽變成相對不溶解的尿酸,從而導緻尿酸沉積。
不同的腎結石的疼痛程度及對身體造成的影響
尿酸性腎病是怎麼回事?尿酸性腎病包括急性尿酸性腎病和慢性尿酸性腎病。急性尿酸性腎病是因為大量尿酸結晶突然沉積在腎間質及腎小管内,腎小管腔被尿酸填充和堵塞,導緻少尿型急性腎衰竭。慢性尿酸性腎病則是容易出現腎小管間質的慢性病變,一般早期沒有什麼臨床腎病表現,不少患者臨近中年才出現痛風的臨床症狀。
高尿酸血症導緻腎髒血管收縮和結構改變
早期腎病有輕度單側或雙側腰痛,此後出現輕度浮腫和中度血壓升高,尿呈酸性,有間歇或持續蛋白尿,一般不超過 ;幾乎均有腎小管濃縮功能下降,出現夜尿、多尿、尿相對密度偏低。
慢性尿酸性腎病症狀的嚴重程度和高尿酸血症的持續時間和幅度有關。過量尿酸鹽在腎中沉積,可以導緻腎間質纖維化和腎動脈硬化。高尿酸血症及痛風患者的腎上可以發現大量尿酸鹽晶體沉積,這些晶體主要沉積在腎的遠端集合管和腎間質,尤其是腎髓質等,周圍有白細胞、巨噬細胞浸潤及纖維物質包括。
年輕的尿酸性腎病患者在5~10年後會加重,晚期可以出現腎小球功能受損,肌酐清除率下降,尿素氮上升,呈尿毒症的臨床表現。如果早期診斷并給予恰當的治療,那麼腎病變可以減輕或停止發展,也就是說早期慢性尿酸性腎病是可以逆轉的疾病。
尿酸性腎病導緻的腎血管病變
痛風患者避免痛風腎需做好十件事無論尿酸性腎結石還是尿酸性腎病,痛風性腎病都是因為尿酸在腎組織中沉積所造成的腎損害,常見的表現包括:痛風、腎結石、血尿酸升高等。一般實驗室檢查血尿酸和血肌酐升高就可以發現痛風性腎病的存在。
通常來說,控制高尿酸血症是預防痛風性腎病和腎功能減退的主要措施。但是,當出現痛風性腎病的時候,常規用藥、生活調理也會出現一定的限制。今天劉醫生就從對痛風性腎病的非藥物治療、降尿酸治療和降壓治療等九個方面來談談關于痛風性腎病的預防。
做好這十件事補腎的同時降尿酸
01|減少外源性嘌呤飲食的攝入:
雖然外源性嘌呤所産生的尿酸僅占人體尿酸總量的20%,而且從營養均衡的角度而言,對于痛風及痛風性腎病患者不能過分強調低嘌呤飲食。但是還是需要在保證營養的同時适當地進行飲食控制,主要包括以下方面:
02|給予低熱量和低蛋白飲食:
痛風患者一般需要進行高熱量、低蛋白、富含維生素和易消化的飲食。尤其是蛋白質的适量攝入,可以讓身體免疫力和抵抗力保持正常。但是對于出現腎損傷的痛風患者而言,蛋白質的攝入量應該根據患者的腎小球濾過率來調節。
常見痛風性食物的蛋白質含量
痛風患者保持營養均衡的同時應該注意低蛋白和低脂肪飲食
03|限制含鉀量高的食物攝入:
鉀在人體的礦物質中含量僅次于鈣元素和磷元素,是人體内電解質的主要成分之一,可以維持人體酸堿平衡、神經和肌肉興奮性等。對于痛風患者而言,鉀的适量攝入可以減少尿酸在體内沉澱。但是對于腎功能損傷的患者而言,攝入過多的鉀則會導緻高鉀血症的出現。
注意每日鉀攝入量的限制
常見高鉀食物
04|治療升高尿酸的代謝性疾病:
高脂血症、高血壓、高血糖、肥胖等代謝性疾病與痛風及痛風性腎病都息息相關。有研究表明,肥胖、胰島素抵抗、高血壓等都可以促進血尿酸升高以及對腎髒造成損傷;血尿酸升高和腎髒疾病也會導緻上述疾病的出現,它們之間存在着顯著的相關性。
高尿酸血症的危害
痛風的治療目标,同樣包括改善心血管事件高風險的高尿酸血症及痛風患者的生命預後,預防或逆轉伴發的相關疾病。治療相關代謝性疾病,首先還是要做到飲食調理,尤其限制鈉鹽的攝入:
具有降尿酸作用和升高尿酸作用的主要藥物
痛風合并代謝綜合征患者需要限制鈉鹽的攝入
05|避免應用升高尿酸的藥品:
影響痛風的藥物大部分通過影響尿酸在腎髒的轉運,導緻腎髒對尿酸的排洩減少,從而誘發痛風性關節炎的急性發作,比如排鉀利尿藥和喹諾酮類、青黴素類和頭孢菌素類抗生素等。部分藥物也能通過影響嘌呤代謝而誘發痛風,比如左旋多巴。也有些藥物可能通過影響細胞免疫而誘發痛風。因此,長期服用下列藥物的人,就要注意自己患高尿酸血症或痛風的幾率會升高;而如果您有痛風,那麼就要盡量避免或減少這些藥物的使用:
導緻尿酸升高的相關藥物
06|急性痛風消炎鎮痛慎重用藥:
治療急性痛風性關節炎發作導緻的疼痛時,常用的藥物包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質激素。這些藥物主要用于痛風急性發作期的治療以及慢性痛風降尿酸的治療,同時預防痛風性關節炎急性發作的治療。但是對于痛風患者而言,使用時需要注意這些藥物的不良反應。
現有消炎鎮痛藥物的注意事項與臨床治療意義
07|治療高尿酸血症讓血尿酸達标:
痛風患者的降尿酸治療标準是血尿酸<360μmol/L,對于腎功能異常的痛風患者而言治療目标是血尿酸<300μmol/L。
藥物降尿酸的起始治療時機和治療目标
進行降尿酸治療常用抑制尿酸生成的藥物(别嘌醇和非布司他)和促進尿酸排洩的藥物(苯溴馬隆),對于出現腎功能損傷的患者在使用藥物時需要定期監測腎功能。
慢性腎病合并高尿酸血症的臨床治療
腎功能異常患者需要根據病情選用降尿酸藥物和調整劑量
08|堿化尿液抑制尿酸結石的形成:
尿液中的尿酸在堿性環境中可以轉化為溶解度高的尿酸鹽,有利于尿酸的溶解及從尿液排洩,減少尿酸沉積造成的腎損害。一般來說痛風患者檢測尿pH值如果呈酸性,那麼就需要堿化尿液,尤其是使用促尿酸排洩的藥物時,需要讓尿液堿化保持在pH為6.2~6.9。
pH值可以通過比色卡測試,痛風患者堿化尿液治療比較普遍
痛風患者堿化尿液也不能過度,一般來說需要慎重使用:
常見堿化尿液藥物的适應症和注意事項
09|中醫中藥扶正祛邪辨證施治:
中醫認為腎髒的一部分功能與“下水道”的作用相似,有害物質在體内堆積,逐漸化熱,濁氣與熱相互交合導緻濕熱内生。濕熱的産生讓濁氣附着在腎髒。經年累月,附着物越來越多,就會影響到腎髒功能,導緻尿酸結石和痛風性腎病的發生。所以中醫對于痛風患者的保腎治療獨有一套:
中西醫藥物治療痛風對比
10|根據腎功能情況調整飲水量:
在痛風治療中,飲水療法應貫穿全過程。痛風患者多喝水有利于尿酸的排洩和降低血尿酸濃度、血液粘稠度。一般建議痛風患者飲水以白開水或淡茶水為主,如前面所說啤酒或其他飲料并不适合痛風患者飲用。痛風患者如果有腎髒問題,飲水又有不同。
痛風患者以白開水或淡茶水為主
健康喝水的時間表
不僅是痛風患者應該注意保護腎髒功能,無症狀高尿酸血症也可以導緻腎髒疾病的發生和加重已有的腎髒損害,也需要保護腎髒功能。痛風性腎病按照發病時期可以分為早期、中期和晚期三個時期,病情和症狀會依次加重;對于痛風患者而言,降尿酸是基礎,在此基礎上需要積極治療與血尿酸升高相關的代謝危險因素和避免導緻尿酸升高的情況發生。
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