一、超聲檢查的作用

超聲檢查可以确認絨毛膜特性、确定胎齡、異常和并發症，測量宮頸長度、評估胎兒生長發育情況和羊水量、胎盤定位，确定胎位指導分娩等。

（一）多胎妊娠分型

早期超聲顯像檢查通過顯示孕囊位置、孕囊間隔的厚度和層次、胎盤位置以及中期妊娠胎兒性别的辨認和某些特殊的征象等，或可以分辨不同類型的多胎妊娠。

（二）檢查多胎妊娠并發症

超聲顯像檢查可以發現與多胎妊娠有關的并發症，并指導治療，幫助選擇分娩方式和分娩時機。對IUGR、胎兒畸形、多胎妊娠時特有的并發症（如胎兒絞鎖、雙胎輸血綜合征等）、胎盤早剝、前置胎盤等進行檢查和診斷；通過對宮頸長度的檢查評價早産的風險。

（三）多胎妊娠減胎術

多胎妊娠的減胎術需在超聲定位或引導下進行，多為三胎或三胎以上減為雙胎。但應當充分認識到減胎術有引起了所有胎兒的丢失風險。

二、多胎妊娠超聲檢查時機

早期妊娠超聲檢查可以及時發現多胎妊娠，并可以很好地監測胎兒正常發育，及時發現胎兒發育異常。18～22周系統的檢查可以排除胎兒發育異常。在16～18周以後應每2～3周進行一次超聲顯像檢查并進行必要的測量評估；根據胎兒的發育情況和前次檢查的情況進行調整超聲檢查頻度；單絨毛膜囊雙胎的檢查頻度應當增加，以盡可能早地發現異常。

三、多胎妊娠聲像圖

在妊娠的任何時期，宮腔内顯示兩個或兩個以上的胚胎/胎兒時即可做出多胎妊娠診斷。可以是在一個羊膜腔内顯示多個胚胎/胎兒回聲或多個羊膜腔内顯示各自的胚胎/胎兒回聲。通過觀察羊膜囊和絨毛膜囊數目來确定多胎妊娠的類型。早期妊娠子宮和妊娠囊比較小，可以在一幅聲像圖上同時顯示多個妊娠囊和多個胚胎/胎兒回聲，準确地計數妊娠囊個數；随着妊娠的繼續和胎兒發育生長，超聲顯像檢查多不可能同時顯示多個胎兒導緻顯示和鑒别多胎妊娠的困難，愈是到妊娠晚期，多胎妊娠的完整、準确顯示就愈困難。

以雙胎妊娠為例。

（一）早期妊娠

1.妊娠囊 妊娠囊的計數是早期診斷多胎妊娠的基礎。早期妊娠超聲顯像檢查妊娠囊回聲及其評價方法可采用同單胎妊娠。TAU于停經後第6周或TVU于第5孕周即可顯示妊娠囊（圖1A）。需要注意的是早期妊娠顯示的單胎妊娠或多胎妊娠可能會有一定的誤差，有報道在孕6周以前有11％(24/213)的雙絨毛膜囊雙胎妊娠和86％(6/7)的單絨毛膜囊雙胎妊娠被診斷為單胎妊娠。

超聲檢查顯示的分離的妊娠囊個數即為絨毛膜囊個數（圖1B），兩個妊娠囊則提示雙絨毛膜囊雙胎妊娠，三個妊娠囊即提示三個絨毛膜腔。停經10周時羊膜腔擴大、絨毛膜逐漸變薄，羊膜與絨毛膜融合，超聲顯像檢查對絨毛膜特性評估的難度明顯增加。

圖1多胎妊娠聲像圖 A：TVU顯示兩個孕囊 B：TVU顯示5個孕囊

2.羊膜囊 雙絨毛膜囊時可以确認是雙羊膜囊雙胎妊娠。超聲檢查可通過計數每個妊娠囊内卵黃囊和（或）胎心搏動的個數明确多胎妊娠，妊娠囊和卵黃囊和（或）胚芽的數目相等可确認雙羊膜囊雙胎妊娠；雙羊膜囊雙胎妊娠可以是兩個絨毛膜囊也可以是一個絨毛膜囊；在一個妊娠囊内顯示兩個胎心搏動則可明确是單羊膜囊雙胎妊娠。

TAU第7～8孕周超聲檢查時能常規顯示清楚羊膜囊，TVU對羊膜和胚胎顯示的會更早、更清晰,更有助于确定診斷。

3.卵黃囊 卵黃囊數可以确認胚胎數目。超聲檢查可以早地顯示卵黃囊（圖2）。但有時早期顯示卵黃囊和羊膜可能有一定的難度，或卵黃囊顯示時間較短而錯過顯示的時機。單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎妊娠多數僅有一個卵黃囊，極少數可能顯示部分分開的卵黃囊。因此，早期在孕囊内顯示2個卵黃囊可以提示為雙胎妊娠，但1個卵黃囊并不是單胎妊娠的絕對聲像圖特征，應當在以後的檢查中繼續觀察，評估胚胎的個數，以明确是否為單羊膜囊雙胎妊娠。

4.胚胎/胎兒及其附屬物 多胎妊娠胚胎/胎兒的顯示時間、胎心的顯示、生長速率同單胎妊娠；胎盤的顯示有助于對雙胎類型的判斷，位置分離的胎盤提示受精卵着床的位置不同，為雙卵雙胎的證據,毗鄰一起的胎盤并不能說明一定是單卵雙胎(圖3)。

圖2多胎妊娠聲像圖 A：TVU顯示兩個孕囊及各自的卵黃囊回聲 B：TVU顯示3個孕囊及各自的胚胎結構

圖3多胎妊娠胎盤聲像圖 單絨毛膜囊雙胎，圖中顯示一個胎盤，箭頭示兩個臍帶進入胎盤的位置

5.多胎妊娠中的特殊情況

（1）“假孕囊”：早孕期超聲顯像檢查可能低估多胎妊娠數外，有時還會出現“假孕囊”問題并因此而誤為多胎妊娠數。顯示每個妊娠囊後通過顯示其内部的卵黃囊、胚胎回聲及其心管的搏動，可以排除“假孕囊”。

（2）絨毛膜性及羊膜性：絨毛膜性及羊膜性的超聲顯像檢查判斷是顯示不同類型雙胎的依據。其中重要的征象包括雙胎之間隔及間隔厚度、“T”型征、“雙胎峰”等。

（3）雙胎之一丢失：早孕中顯示多胎妊娠并不一定都能維持到足月，有一部分可在孕早期胚胎期死亡，形成孕卵枯萎或稱為妊娠的早期丢失（圖4）。“雙胎之一丢失”可伴有或不伴有早期妊娠的陰道流血。這種現象可能更多的發生在妊娠8周以前；早期顯示的胚胎數量越多，随後“丢失”風險就越高。研究發現雙胎之一丢失後存活胎兒神經系統發育障礙的發生率增高。

圖4雙胎之一孕卵枯萎

A：停經6周TAU檢查顯示宮腔内兩個孕囊，其一顯示胚胎及心管搏動

B：停經9周TVU複查胎兒發育正常，心髒活動顯示，另一個仍無胎體顯示

（4）畸形子宮多胎妊娠及異位多胎妊娠：子宮發育異常并多胎妊娠是比較特殊的情況，常見的是雙子宮多胎妊娠。可以是雙子宮分别妊娠，形成兩個子宮腔内各自的單胎妊娠（圖5），也可以是一側子宮内雙胎妊娠。在後者的情況下，未孕子宮腔内常可以顯示假孕囊回聲。偶爾可以發現雙子宮内一側雙胎妊娠、另一側單胎妊娠，形成雙子宮、三胎妊娠。

圖5雙子宮雙胎妊娠聲像圖

異位多胎妊娠常見的形式多為宮腔内外同時妊娠，其危險度為1/2100～1/30000。誘導排卵的治療增加了子宮腔内外同時妊娠的危險性。

（二）中晚期多胎妊娠超聲檢查

中期妊娠以後多胎妊娠子宮增大程度和速度明顯超過單胎妊娠的變化，相應的體征越來越明顯。胎兒各部分的檢查，包括胎兒各部分的解剖結構、生理活動、胎兒方位、羊水及胎盤情況等檢查和評估基本同單胎妊娠檢查，但要對各個胎兒逐個檢查，分别評價。相關内容可參考單胎妊娠超聲檢查。

（三）三胎以上的多胎妊娠

三胎以上的妊娠超聲顯像檢查要複雜得多。可能三個胎兒有各自的絨毛膜囊和羊膜囊，形成三絨毛膜囊三羊膜囊多胎妊娠，或可能其中兩個胎兒位于一個絨毛膜囊各自的羊膜囊或一個羊膜囊内，另一個在單獨的絨毛膜囊羊膜囊内，或三個胎兒位于一個絨毛膜囊三個羊膜囊内，有時還可以見到雙子宮多胎妊娠。早期妊娠超聲顯像檢查多可明确妊娠囊和（或）胚胎的個數，胎盤顯示分離或融合，但到妊娠中晚期幾乎都顯示為擁擠在一起的胎盤或似乎在整個宮腔内都顯示胎盤和胎體的回聲，各胎體之間的分隔多數顯示不清。超過三胎時晚期妊娠超聲顯像檢查常導緻胎體追蹤掃查的困難。

（四）胎盤-臍帶超聲多普勒檢查

多胎妊娠中胎盤臍帶循環的差異可以引起胎兒發育的不平衡。胎盤-臍帶循環的超聲多普檢查有助于對胎兒宮内發育遲緩或胎兒發育不一緻的評估。臍帶血流S/D增加和羊水量、羊水物理性狀改變及新生兒Apgar評分的降低有一定的關系。雙胎妊娠産前超聲檢查中超聲多普勒可用于涉及胎兒血流動力學和胎盤循環的并發症檢查中，不建議将超聲多普勒檢查作為常規胎兒超聲檢查方法。

（五）羊水評估

對于雙胎妊娠羊水的超聲評估，目前還缺少理想的方法。辨認雙胎之間的膜狀分隔是評價雙胎各自羊水狀況的前提。在單胎妊娠中使用的主觀評估、羊水池垂直深度、羊水指數等方法都可以在雙胎妊娠中使用，注意辨認、分别評估各自的羊水狀況是重要的，但多數是比較困難的。懷疑羊水過多或過少時，要分别垂直測量羊水池的最大值。當羊水測值最大深度＜2cm時為羊水過少，＞8cm時為羊水過多。

四、宮頸的評估在多胎妊娠中的意義

超聲檢查觀察宮頸長度可以很好地評估早産的風險。TAU應要求孕婦适當飲水充盈膀胱，測量子宮頸内外口之間的距離獲得子宮頸的長度。TVU可更清晰地顯示子宮頸的長度。除宮頸長度外，還需注意前羊膜囊對應子宮頸内口處的形态，子宮頸内口松弛可以引起前羊膜囊相應部位成角呈漏鬥狀向子宮頸内口處突出。顯示此征象則早産的風險增加。經會陰部超聲檢查也可以評估宮頸長度。

随着孕齡的增加宮頸縮短的孕婦早産的發生率要高于宮頸不縮短的孕婦。34周以後分娩的雙胎妊娠宮頸長度每周減少0.8mm；足月分娩的孕婦其宮頸長度平均縮短1.8mm/周；早産孕婦的宮頸長度平均縮短2.9mm/周。宮頸長度＞25mm時提示在1周内不會發生分娩，而當宮頸長度≤15mm時分娩率是44%。

Imseis等發現在妊娠24～26周時宮頸長度＞35mm的在34周前早産的風險很低，孕34周後分娩的敏感性為49％，特異性94％，陽性預測價值為97％。Goldenberg等研究了147例雙胎妊娠的孕婦的資料，發現妊娠24周宮頸長度＜25mm時，26.9％的孕婦在32周前分娩；28周宮頸長度＜25mm時，13.2％的孕婦在32周前分娩。

在妊娠的不同時期，宮頸的長度有不同的意義，沒有辦法設定一個宮頸長度的統一标準。在不同的孕周中,宮頸長度≥35mm可能是一個安全的标準。

五、多胎妊娠多普勒超聲檢查

由于多胎妊娠的風險較單胎妊娠明顯增加，包括早産、子痫前期、IUGR（包括選擇性IUGR）、畸形、宮内死亡以及多胎妊娠特有的風險如TTTs、TAPS、TOPS等，胎兒的流産、早産、死亡以及畸形、生後病率及死亡率更高。在特殊的情況下，多普勒超聲檢查可以通過母兒血液循環和胎兒血液循環的評估對胎兒的發育作出評價，為臨床醫生的診斷、處理以及對妊娠結局的評估提供依據。

依照加拿大婦産科學會的要求，不推薦多普勒超聲作為正常妊娠常規檢查手段。在需要排除以下情況或已診斷雙胎特發性異常需要進行監測評估時應進行多普勒超聲檢查：雙胎間胎盤循環-胎兒發育受限評估、TTTS、TAPS、雙胎反向動脈灌注綜合征（RAPS）等。

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