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2016護士執業注冊健康體檢表
體檢醫院名稱： 體檢日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性别 | 出生日期 | 近期二寸免冠正面半身彩色照片(加蓋體檢醫院騎縫公章) | ||||
| 身份證号 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||
| 工作單位 | |||||||
| 出 生 地 | 民族 | 婚否 | |||||
| 既往病史 | |||||||
| 家庭史 | |||||||
| 眼 | 裸眼視力 | 左 | 右 | 醫師意見:簽名: | |||
| 矯正視力 | |||||||
| 眼 疾 | |||||||
| 色 覺 | |||||||
| 耳鼻喉 | 聽 力 | 左 | 右 | 醫師意見:簽名: | |||
| 耳 疾 | |||||||
| 鼻及鼻窦 | |||||||
| 嗅 覺 | |||||||
| 咽 | |||||||
| 喉 | |||||||
| 口腔 | 粘 膜 | 醫師意見:簽名: | |||||
| 牙及牙龈 | |||||||
| 舌 | |||||||
| 内科 | 呼吸 | 次/分 | 脈搏 | 次/分 | 血壓 | / mmHg | 醫師意見:簽名: |
| 發育及營養 | |||||||
| 神經及精神 | |||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||
| 心髒及血管 | |||||||
| 肝、脾、雙腎 | |||||||
| 腹部包塊 | |||||||
| 其 他 |
| 外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 醫師意見:簽名: |
| 皮膚 | 淋巴結 | ||||
| 頭、頸 | 甲狀腺 | ||||
| 脊柱 | 四肢 | ||||
| 肛門 | 生殖器 | ||||
| 其他 | |||||
| 輔助檢查結果 | 胸片 | 醫師簽名： | |||
| 心電圖 | 醫師簽名： | ||||
| 肝功能 | 檢驗師簽名： | ||||
| 乙肝兩對半 | 檢驗師簽名： | ||||
| 血常規 | 血型 | 檢驗師簽名： | |||
| 尿常規 | 檢驗師簽名： | ||||
| 體檢結果 | 結果：（請在以下項目序号前打“√”表示選定該項體檢結果） ①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病④傳染病傳染期 ⑤精神病發病期 ⑥身體殘病說明：一、如選擇上述結果③，請繼續在下列符合的項目上用“√”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其它：二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明： 體檢醫院蓋章 體檢日期： 年 月 日醫師簽名： 填表日期： 年 月 日 | ||||
| 執業機構意見 | 執業機構蓋章負責人簽名： 填表日期： 年 月 日 |
注：1、表中内容請體檢單位如實工整填寫，不得塗改，不得弄虛作假。
2、體檢後此表随《護士首次或再次注冊申請表》交注冊機關。
3、X線、心電圖、肝功能報告請貼在A4紙上。
護 士 執 業 注 冊
申請審核表
中華人民共和國衛生部制
填 表 說 明
1．本表供申請首次護士執業注冊或者重新申請護士執業注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，内容真實，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。
4．表内的年月日時間，用公曆阿拉伯數字填寫。
5．申請人學曆，填寫護理或者助産專業最高學曆。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類别，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者
其他。
8．申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、
主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士執業注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 國 籍 | ||||
| 身份證号 | ||||||
| 通過護士執業資格考試時間 | 年 | 考試成績 | ||||
| 畢業學校 | ||||||
| 所學專業 | 學 位 | 學 曆 | ||||
| 畢業時間 | 年 月 日 | 學 制 | 健康狀況 | |||
| 專業學習經曆 |
2．拟聘用申請人的工作單位情況
| 工作單位名稱 | |||
| 單位登記号 | |||
| 行政區劃 | 省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區） | ||
| 郵政編碼 | 單位電話 |
3．是否首次注冊
是□ 否□
4．如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情
| 現技術職稱 | 現工作科室 | ||
| 職務 | 工作類别 | ||
| 參加工作時間 | 年 月 日 | ||
| 工作經曆 |
5．申請人簽名
6．拟聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
| 工作單位意見： 同意□ 不同意□單位法定代表（授權者）簽字 | 單位蓋章 |
| 填寫日期 年 月 日 |
7．注冊機關意見（由注冊機關填寫）
準予注冊□ 護士執業證書編号：
不準予注冊□ 不準予注冊理由：
注冊機關蓋章
填寫日期 年 月 日
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