人體電解質濃度和平衡情況是影響心肌細胞的電生理特性的重要因素，當人體的電解質平衡發生紊亂時，心電圖也會發生相應的異常變化。

高鉀血症

正常人體血清鉀濃度3.5~5.5 mmol/L，高于5.5 mmol/L，稱為高鉀血症；超過7.0 mmol/L，為嚴重高鉀血症。高鉀血症常見于急慢性腎功能不全、尿閉或尿量明顯減少時、糖尿病酮症酸中毒、擠壓綜合征等。靜脈輸鉀過多，腎上腺皮質功能減退、酸中毒等也可發生高鉀血症。

1.心電圖表現

不同範圍的血清鉀濃度，患者心電圖表現各不相同，主要表現在以下幾個方面。

（1）血清鉀在5.5~6.5 mmol/L時，心電圖表現為T波高聳，QT間期縮短。

（2）血清鉀在6.5~7.0 mmol/L時，心電圖上表現為QRS時限延長，呈現非特異性心室内傳導障礙圖形。T波進一步增高變尖，呈帳篷狀。

圖1 高鉀血症緻帳篷狀T波

（3）血清鉀7.0~8.0 mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅減小，QRS增寬更明顯。

（4）血清鉀高于8.0 mmol/L，心房肌較心室肌對鉀更為敏感，心房肌激動已停止，雖然心房肌已被高鉀血症所抑制，但窦房結的起搏功能尚存在，此時的窦性激動經過結間束達到房室結進入心室。心電圖上P波已經消失，但窦性QRS波群仍規則出現，稱為窦室傳導節律。

（5）血清鉀高于10 mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室内傳導異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續升高，出現心髒停搏。

2.處理方法

（1）急性嚴重高鉀血症

既要對抗鉀對心肌的毒性，也要迅速降低血鉀濃度。

對抗鉀對心肌的毒性：立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml，于5~10 min注完，如果需要，可在1~2 min後再靜注1次，以迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注後，接着應持續靜脈滴注。可在生理鹽水500 ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20~40 ml靜脈滴注。鈣對血鉀濃度無影響。

降低血鉀的方法：主要目的是将血漿與細胞外鉀暫時移入細胞内。可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%~50%葡萄糖液60~100 ml，每2~3 g葡萄糖加胰島素1 U靜脈推注，接着靜脈滴注10%葡萄糖液500 ml，内加胰島素15 U。

滴速：如遇心力衰竭和腎髒病患者，輸注速度宜慢；如果要限制入水量，可将葡萄糖液濃度調高至25%~50%。在滴注過程中密切監測血鉀變化及低血糖反應。亦可靜脈推注5%碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150~250 ml靜脈滴注。此方法對有代謝性酸中毒患者更為适宜。

注意：碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會産生碳酸鈣沉澱。對用透析維持生命的終末期腎衰患者效果則不理想。透析為最快和最有效方法，可采用血液透析或腹膜透析。

（2）輕中度高鉀血症

首先要去除高鉀血症的病因，或治療引起高鉀血症的原因，停止可導緻血鉀升高的藥物，采用低鉀飲食，每天攝入鉀限于50~60 mmol。陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體内鉀的排出。

低鉀血症

1.心電圖表現

（1）低鉀血症患者常出現U波振幅增大，可達0.2 mV以上，超過T波振幅，U波增高以V2~V4導聯最明顯，其對診斷低血鉀具有相對特異性。

（2）T波低平或倒置。

（3）ST段壓低≥0.05 mV。

（4）QTU間期延長。

（5）P波增高。

（6）心律失常：室性早搏、室性心動過速，嚴重者發生心室顫動。

圖2 低鉀血症緻U波增大

2.處理方法

（1）重症患者：出現心律不齊、快速心室率、嚴重心肌病、家族性周期性麻痹等，應靜脈滴注鉀制劑，常用制劑為氯化鉀。

靜脈補鉀過程中應注意：

①尿量每天在700 ml以上，或每小時尿量為30 ml，在補鉀過程中應進行嚴密監測。

②補鉀溶液的鉀濃度一般為0.3%的氯化鉀，每天補氯化鉀量一般為3～8 g。在腎功能良好情況下，缺鉀嚴重者每天可補鉀240 mmol。

③滴速：以緩慢靜滴為原則。補鉀速度一般不宜超過20 mmol/h（1.5 g/h）。一般每小時補氯化鉀為1 g，嚴重者可每小時補2 g。

④細胞内缺鉀恢複比較慢，在停止靜脈補鉀後，還應繼續口服鉀制劑1周，才能使細胞内缺鉀得到完全糾正。

⑤對靜脈補鉀療效不好，低鉀血症難以完全糾正時，應檢查血鎂濃度。在缺鎂情況下，低鉀血症難以糾正，補鎂後，血鉀很快恢複正常水平。

⑥低鉀血症合并有低鈣血症時，補鉀過程中可出現手足搐搦症，此時應給予補鈣。對于輕度低鉀患者，口服氯化鉀緩釋片即可。

高鈣血症

高鈣血症是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高于2.75 mmol/L，稱為高鈣血症。血清鈣在3.75 mmol/L以上，可發生高鈣危象，處理不及時可生命危險。高鈣血症常見于原發性或繼發性甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、轉移性骨癌、維生素D中毒，靜脈補鈣過多或過快、甲狀腺功能亢進，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等。

1.心電圖表現

（1）主要表現為ST段縮短或消失。

（2）QT間期縮短，與ST段縮短或消失有關。

（3）T波低平或倒置。

（4）嚴重高鈣血症患者，PR間期延長，QRS波群輕度增寬。

（5）心律失常：各種早搏，窦性心動過速、房室傳導阻滞、室性心動過速、心室顫動等。

圖3 高鈣血症心電圖

2.處理方法

（1）輕度高鈣血症：是指血鈣濃度在2.75～3.00 mmol/L。高鈣血症治療的目的在于将血鈣降低。

（2）中度高鈣血症：指血鈣濃度在3.0～3.5 mmol/L。主要措施包括：靜脈滴注生理鹽水擴容，使患者輕度“水化”；如果欲使血鈣下降快些，可用袢利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，袢利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用袢利尿藥，可使血鈣在1～2天内下降0.25～0.75 mmol/L。如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。

（3）重度高鈣血症：指血鈣在3.5 mmol/L以上，即高鈣危象。不管有無症狀均應緊急處理。治療方法包括：①擴充血容量：可使血鈣稀釋，增加尿鈣排洩。隻要患者心髒功能可以耐受，在監測血鈣和其他電解質、血流動力學變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。②增加尿鈣排洩：用袢利尿劑可增加尿鈣排洩。③減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液。④治療原發性疾病。

未完待續...

來源：心電學

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）

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