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“我們買重疾險就是希望萬一生病了，可以自己解決醫藥費，不想再借朋友的或者社會援助。”讓一家人沒想到的是，真正生病了，重疾險卻無法确診即時賠付。“不滿足心衰四級持續180天的條款規定不能得到賠付”，不予立即賠付的理由讓王波一家人難以接受。“我們住了9天，醫生說沒有治療下去的意義讓出院，一個人怎麼可能因心衰4級住院半年之久？”

健康時報記者檢索中國裁判文書網發現，5年間涉及華夏人壽重疾險（華夏常青樹重大疾病保險）的民事合同糾紛案件超70起。大部分案件是投保人理賠失敗将保險公司告上法庭。這其中大部分是華夏保險勝訴，僅有一小部分為投保人勝訴。

（健康時報記者 王振雅）急性心力衰竭心功能達4級、呼吸困難、高血壓2級極高危……河北保定市36歲的王波（化名）突然罹患重病，不到半個月的時間，一個身體強健的家庭頂梁柱，一下子卧病不起，命懸一線。

“有錢，還有去北京治療的希望。”然而，王波在華夏人壽保險購買的重疾險，因不滿足“心衰四級持續至少180天”，被保險公司拒絕賠付。

讓王波感到困惑的是，用了家庭年收入一半買的保險，為何在發生了重大疾病後，保險卻失效了？

王波，今年36歲，是河北保定市高陽縣的一名網約車司機，育有兩個孩子。由于愛人張莉（化名）沒有固定工作，家裡的大大小小的開支，基本全靠王波跑網約車維持生計。

2015年8月、9月王波在華夏保險分别買了兩份重疾險，将重疾險保額提高到50萬元，就是為了萬一得了大病，不至于拖累整個家庭。“我們買重疾險就是希望萬一生病了，可以自己解決醫藥費，不想再借朋友的或者社會援助。”張莉告訴記者，全家都在華夏買了保險，家庭年收入3萬元左右，每年向華夏保險繳納近2萬元保險金。

之所以買華夏的保險，是因為張莉的姐姐張琪（化名）就是他們保險的經紀人。

張琪告訴記者，“6年前，妹夫和妹妹買的是20萬元保額的重疾險，後來考慮到妹夫是家裡的頂梁柱，于是又買了一份，保額增加到了50萬元，這樣一年下來，妹夫一個人就要交保險費1.2萬元左右。”

做了多年的保險經紀人，張琪看着妹妹家如今因病舉債，十分痛心。

“王波一生病，感覺天都塌了，這個家怎麼辦？”張莉躲開王波偷偷地告訴記者，現在誰也沒告訴他得了什麼病，怕他想不開。

今年7月初，王波突然開始咳嗽，最開始以為是感冒，去小診所開了藥，可過了一星期仍然不見好，甚至開始喘不上氣，一家人立馬意識到病情嚴重，去當地縣醫院檢查，醫生讓他馬上住院治療。

誰也沒想到，王波的病情發展速度非常快。7月6日入院，7月15日出院，住院9天，經過一系列檢查，最終王波被确診為原發性擴張型心肌病，急性心力衰竭四級。

張莉告訴記者，“出院不是我們病好了，是醫生說沒有再住下去的必要，這個病當地治不了。”

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，被稱為心髒的“癌症”。北京醫院心内科副主任、心導管室主任孫福成向健康時報記者介紹，“擴張型心肌病很多時候早期都發現不了，往往是患者出現呼吸困難、心衰症狀去醫院檢查發現，最後确診往往都到了晚期。”

如今，回到家的王波終日卧床，說話、呼吸都很困難，每天都有胸悶、咳喘等症狀發生，這一家一下子沒了經濟支柱。

“我們不能在家等死，我們需要錢給他看病，去北京看病，做心髒移植，可能還有生的希望。”張莉哽咽着說，“丈夫還這麼年輕，不能放棄，我們買了重疾險，就是想發生重疾的時候能用上。”

北京工商大學經濟學院副院長、保險研究中心秘書長甯威介紹，重疾險設計初衷就是，避免人們因緻死率高、治療費用高、康複花費高的疾病而陷入财務困境。

讓一家人沒想到的是，重疾險卻無法在确診後即時賠付。張琪作為王波的保險經紀人，在走理賠程序時，沒想到華夏保險的回複是“不滿足心衰四級持續180天的條款規定不能得到賠付”，不予立即賠付的理由，讓王波一家人難以接受。

根據《華夏常青樹重大疾病保險（2015）》合同要求，嚴重心肌病賠付範圍為，“不明原因引起的一類心肌病，包括原發性擴張型心肌病……并且病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現明顯的心功能衰竭，且有相關住院醫療記錄顯示，四級心功能衰竭狀态必須持續至少180天。”

王波已經具有“擴張型心肌病、心衰四級”的确診診斷證明，但不具備心衰四級持續至少180天的住院醫療記錄。張莉無奈地說，“我們住了9天，醫生說沒有治療下去的意義了，讓我們出院了，一個人怎麼可能因心衰4級住院半年之久？”

張琪告訴記者，雖然自己是保險經紀人，但她在此之前，從沒注意過有的病種不是确診即賠，華夏保險在培訓時，也沒有對此項條款進行過解釋和說明。

保險經紀人張琪都不理解保險合同裡的條款，更别提妹夫王波一家了。張莉說，“我的文化程度不高，之前也不懂保險，合同有100多頁，買保險的時候，沒有任何人跟我們說過，具體理賠時的每一項條款。重疾險保幾十種病，我們沒有預料到自己會患那種病，也不了解每一項疾病背後理賠條款的具體意思。”

“心衰四級，随時可能有猝死風險，還不算重疾嗎？如何保證180天，長達半年的心衰四級的證明？這半年間，人可能都不在了。”在王波一家人看來，這樣的保險合同條款匪夷所思。

然而，華夏保險理賠相關人員給的答案卻是，如果投保人身故，可以走身故險，也會賠付50萬。但如果走重疾險賠付，必須符合重疾險的合同要求，否則不能賠付。

如此的保險理賠條款，設定合理嗎？

“重疾險的條款設定有一定的醫學臨床支持，老百姓眼中的重疾與保險公司的重疾，通常有一定出入。”

北京工商大學經濟學院副院長甯威認為，對于該案例中設置180天等待期是否合理，關鍵在于等待期是否對疾病定性起決定性作用，比如一個人發生車禍，出現昏迷，當下看可能是重疾，但經過一段時間的治療，病情好轉了，那理賠時就不屬于重疾的範疇，這樣的等待期是合理的。但對于一些不可逆的疾病，設置等待期是沒有必要的。

記者采訪了多位心内科醫生，他們表示心衰四級持續180天的醫學證明，醫院開不了，也不是醫學臨床所需要的。

“心功能IV級已經是心功能終末期的表現，如果治療正确，心功能也可以恢複到III級，甚至II級，如果各種應急情況或治療不當，也可能又到IV級。” 北京醫院心内科副主任、心導管室主任孫福成告訴記者，心功能衰竭是個動态的過程，并不是持續不變，預後的好壞與多種因素相關。

中國醫學科學院阜外醫院心内科副主任醫師楊進剛告訴健康時報記者，心衰四級是指患者在安靜的休息狀态下也會有胸悶、憋氣的表現，是比較嚴重的狀态。重疾險是一個保險條款，不是醫學術語。至于說心衰四級的患者能夠存活多長時間，需要具體問題具體分析，有些人可能在問題糾正後很快恢複，也有些人因病情太重，很快就會去世。

楊進剛表示，醫院的診斷證明可以出示“當前為心衰四級”。也許，自第一次發病後存活180天的患者，可證明為心衰四級180天。但這是理論而言，具體到底如何出具證明，沒聽說過。

據華夏保險網站資料顯示，華夏保險成立于2006年12月，是經中國銀行保險監督管理委員會批準設立的一家全國性、股份制人壽保險公司，總資産超6000億元。目前設有24家直屬分公司，分支機構合計661家，客戶規模1.75億。曾獲中國保險風雲榜“優質客戶服務保險公司”“年度最具創新力保險公司”等榮譽。

根據《華夏保險2020理賠年報》顯示，重疾賠付金額達23.22億元，居所有賠付類型首位，其中賠付病種最多為惡性腫瘤，王波所患的嚴重心肌病賠付案例數占比小于0.2%。

一位不願具名的保險業内人士告訴記者：“在我從事保險期間，獲賠率看似客觀，但指标實際參考意義不大。據我所知，不符合理賠标準的案件，很多可能都沒進入正式理賠流程，也就不會拉低獲賠率，所以真實獲賠率也許難以估計。”

在健康時報記者調查中發現，重疾險的具體條款，存在“律師看不懂、醫生不了解、保險專家無法解釋”的現狀。

到底什麼是“心衰四級持續180天的住院記錄證明”？獲得哪些文件才可以進行理賠？張琪多次咨詢華夏保險理賠人員，但均未得到明确答複。

張琪告訴健康時報記者，華夏理賠負責人隻是一直強調沒有心衰四級180天，就沒辦法理賠，具體如何開證明，開具怎樣的住院證明，理賠工作人員沒有給出具體解釋。

北京鑫諾律師事務所高級合夥人展曙光律師認為，從重疾險設計初衷而言，投保人買重疾險就是給自己買一份保障，一旦确定為重疾範疇内就應該給予賠付。“得了重疾，還必須重疾達到180天，我認為這個條款太過分了。對于重疾患者無異于雪上加霜。”

“對于不少重疾病的患者，生存期都達不到半年，重疾險如果因為時間設定，讓大部分重疾患者不在理賠範圍内，那這樣的條款就是不合理的，違反了公平原則。”展曙光進一步解釋，在這種情況下，投保人可以走仲裁或者法院起訴等程序，要求保險公司對不合理的條款進行變更。

健康時報記者檢索中國裁判文書網發現，2017~2021年的5年間涉及華夏人壽重疾險（華夏常青樹重大疾病保險）的民事合同糾紛案件超過70起，大部分是投保人理賠失敗将保險公司告上法庭。

其中，華夏理賠拒絕賠付的理由也是五花八門：投保時未如實告知、保險事故距保險合同未超過兩年、不符合合同約定的賠償标準、合同生效90日内患病……這其中大部分案件是華夏保險勝訴，僅有一小部分為投保人勝訴。

比如，在《周運中與華夏人壽保險股份有限公司南陽中心支公司人壽保險合同糾紛案》(2018豫1321民初3676号）中，周運中購買了華夏重疾險，後因腦梗塞住院7天，出院後他找保險公司理賠，但保險公司拒絕賠付，理由是“不符合合同約定的賠償标準”。

華夏重疾險合同條款規定可賠付的情況是，“确診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞，在确診180天後仍然遺留一肢或一肢以上肢體肌力Ⅲ級或Ⅲ級以下的運動功能障礙。”

這一案件結果是投保人勝訴獲得理賠，最終法院認為，保險公司制定的格式條款限定腦梗塞範圍，也不符合專業意義上的通常理解，診斷标準應當符合通行的醫學診斷标準。健康保險合同生效之後，保險公司不得以該診斷标準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

王波重病在床，保險理賠沒拿到，卻要為了理賠又要去跟保險公司打官司，這一切讓張莉身心俱疲，無力應對。

“理賠難、理賠過程繁瑣，這也是讓許多老百姓不相信商業保險的重要原因。”展曙光說，保險合同條款非常多，即使是律師一條條看，很多時候不同的律師也會産生不同的理解。說實話，重疾險的合同條款埋了許多“陷阱”，比如條款套着條款，通過簡單問題複雜化的方式，讓大衆搞不清合同表述的真實意圖，最終的解釋權又在保險公司，這讓投保人非常被動，有可能人财兩空。

展曙光認為，這種情況投保人也可以向銀保監會投訴。據中國銀保監會消費者權益保護局發布的《2021年第一季度保險消費投訴情況的通報》顯示，華夏人壽疾病保險糾紛投訴量居全國第五位，投訴340件，同比增長269.57%。

健康時報記者查閱發現，中國銀保監會制定的《健康保險管理辦法》第二十一條規定：“保險公司拟定醫療保險産品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學标準的要求作為給付保險金的條件。

在張莉心中，“重疾險賠付的50萬是救命錢，隻有拿到這筆賠付款，王波才可以去北京看病，才有最後生的希望。”

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