一、定義：是機體受到強烈的緻病因素（如大出血、創傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）侵襲後，因有效循環血量驟減、組織灌注不足引起的以微循環障礙、代謝紊亂和細胞受損為特征的病理性綜合征。

二、病因與分類

1、低血容量性休克（外科最常見）

2、感染性休克（外科最常見）

3、心源性休克

4、過敏性休克

5、神經源性休克

三、病理生理

（一）、微循環障礙

1、微循環缺血期：少灌少流，灌少于流。

2、微循環淤血期：灌而少流，灌大于流。

3、微循環衰竭期：DIC。

（二）、代謝改變

1、能量代謝障礙

（1）、促進糖異生、抑制糖降解，血糖水平升高。

（2）、抑制蛋白合成、促進蛋白分解。

（3）、脂肪分解代謝明顯增強。

2、代謝性酸中毒

（三）、炎症介質釋放和細胞損傷

（四）、内髒器官繼發性損害

1、概念：2個或2個以上的重要器官或系統同時或序貫發生功能障礙或衰竭。

2、休克死亡的主要原因。

3、各髒器的主要病症：

（1）、肺：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

（2）、腎：急性腎功能衰竭（ARF）。

（3）、心：局竈性心肌壞死和心力衰竭。

（4）、腦 ：腦水腫、顱内壓增高、腦疝。

（5）、肝：肝性腦病和肝功能衰竭。

（6）、胃腸道：應激性潰瘍、腸源性感染或毒血症。

四、臨床表現

1、休克代償期：

（1）、精神緊張、煩躁不安。

（2）、面色蒼白、四肢濕冷。

（3）、脈搏加快、呼吸增快。

（4）、血壓變化不大、脈壓縮小。

（5）、尿量正常或減少。

2、休克抑制期：

（1）、表情淡漠、反應遲鈍，甚至意識模糊或昏迷。

（2）、皮膚黏膜發绀、四肢冰冷。

（3）、脈搏細速、呼吸淺促、血壓進行性下降。

（4）、DIC。

（5）、常因繼發MODS而死亡。

五、輔助檢查

1、實驗室檢查：

（1）、血、尿、糞常規檢查

①血常規：紅細胞計數、血紅蛋白降低提示失血；血細胞比容增高提示血漿丢失；白細胞計數和中性粒細胞比值升高提示感染。

②尿常規：尿比重増高提示血液濃縮或血容盤不足。

③大便常規：大便隐血試驗陽性或黒便提示消化系統出血。

（2）、血液生化檢查：肝、腎功能檢查/血糖/血電解質等

（3）、凝血功能檢查 ：當血小闆計數＜80x109/L、血漿纖維蛋白原＜1.5g/ L 或呈進行性下降、凝血酶原時間較正常延長3秒以上、3P（血漿魚精蛋白副凝固）試驗陽性、血塗片中破碎紅細胞超過2％時，提示 DIC 。

（4）、動脈血氣分析 ：

①動脈血氧分壓正常值為80~100 mmHg 。若 PaO2 ,<60mmHlg、吸入純氧後仍無改善，提示 ARDS 。

②二氧化碳分壓（ PaCo2 ,）是反映通氣和換氣功能的指标，可作為呼吸性酸中毒或堿中毒的判斷依據，正常值為36～44 mmHg 。

（5）、動脈血乳酸鹽測定：

①正常值為1~1.5mmol/ L ，反映細胞缺氧程度，可用于休克的早期診斷(> 2mmol / L )，可用于判斷預後。

②休克時間越長，細胞缺氧程度越嚴重，其數值也越高，提示預後越差。

（6）、胃腸黏膜pH（pHi）監測：pHi 正常值為7.35~7.45。

2、血流動力學監測：

（1）、中心靜脈壓（CVP）：正常值為5~12cmH2O 。

①CVP<5cmH2O提示血容量不足。

②CVP>15cmH2O，提示心功能邳全。

③CVP >20cmH2O 時，提示存在充血性心力衰竭。

（2）、肺毛細血管楔壓（PCWP）： 正常值為6~15mmHg，低于正常值提示血容量不足，高于正常值提示肺循環阻力增加。

（3）、心排出量（CO）和心髒指數（CI）：

①CO ＝心率×每搏心排血量。

②正常成人 CO值為4~6L/ min 。

③單位體表面積 CO 為 CI ，正常值為2.5-3.5L/( min · m2 )。

3、影像學檢查：X 線、超聲、 CT 、 MRI 等檢查有助于了解髒器損傷、感染等情況，及時發現原發病。

4、診斷性穿刺：

①疑有腹腔内髒損傷者，可行診斷性腹腔穿刺。

②疑有異位妊娠破裂出血者，可行後穹窿穿刺。

六、處理原則

1、總體原則：

（1）、盡早去除病因。

（2）、迅速恢複有效循環血量。

（3）、糾正微循環障礙，恢複正常代謝。

（4）、防止MODS。

2、處理細則：

（1）、急救

①現場救護：損傷處包紮、固定、制動及控制大出血等，必要時使用抗休克褲。

②保持呼吸道通暢。

（2）、補充血容量：是最基本和首要的措施

原則：及時、快速、足量，先晶後膠。

（3）、積極處理原發疾病：

原則：在盡快恢複有效循環血量後及時對原發病竈進行手術處理。

（4）、糾正酸堿平衡失調：甯酸勿堿

①輕症酸中毒：在擴容後可緩解。

②重度休克合并嚴重的酸中毒且經擴容治療效果不滿意：堿性藥物糾正。

（5）、應用血管活性藥物

①血管收縮劑：去甲腎上腺素、多巴胺（最常用）、間羟胺等。

②血管擴張劑：α受體阻滞劑、抗膽堿能藥。

③強心藥：強心苷如毛花苷C。

（6）、DIC的治療

早期：肝素抗凝，1.0mg/kg，每6小時1次。

晚期：①使用抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基乙酸；②抗血小闆黏附或聚集：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。

（7）皮質類固醇和其他藥物的應用

①皮質類固醇：适用于嚴重休克及感染性休克，一般主張短期内大劑量應用。

②其他藥物：維拉帕米、納洛酮、超氧化物歧化酶。

七、護理評估

（一）、健康史：一般情況；失血、失液史；感染或過敏史；既往健康狀況。

（二）、身體狀況：症狀 體征 輔助檢查

1、症狀與體征

（1）、意識和精神狀态：反映腦組織血液灌流，敏感指标。

（2）、生命體征

①血壓：最常用，不是最敏感指标。收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜20mmHg，提示休克存在；②脈搏：早期診斷指标。常用脈率／收縮壓（ mmHg ）計算休克指數，≥1.0提示休克，>2.0提示嚴重休克；

③呼吸：呼吸増至30次／分以上或降至8次／分以下，提示病情危重；

④體溫：體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，提示病情危重。

（3）、皮膚：反映體表灌注

（4）、尿量：反映腎灌注＋血容量是否補足

①＜25ml/ h 、尿比重增高，提示腎血管收縮或血容量不足；

②血壓正常而尿量仍少且尿比重低，應考慮急性腎衰竭。

（5）、局部狀況

2、輔助檢查

（三）、心理-社會狀況

八、常見護理診斷/問題

1、體液不足 與大量失血、失液有關。

2、組織灌流量改變 與有效循環血量減少、微循環障礙有關。

3、氣體交換受損 與微循環障礙、缺氧和呼吸形态改變有關。

4、體溫異常 與感染或組織灌注不良有關。

5、有感染的危險 與免疫力下降、接受侵襲性治療有關。

6、有受傷的危險 與煩躁不安、意識模糊有關。

九、護理措施

（一）、迅速補充血容量

1、建立靜脈通路

2、合理補液：根據動脈血壓及CVP合理安排及調整補液的速度

3、觀察病情變化：煩躁轉為平靜、淡漠遲鈍轉為對答如流、口唇紅潤、肢體溫暖、血壓升高、脈壓變大、CVP正常、尿量>30ml/h，提示血容量基本補足，休克好轉。

4、準确記錄出入量

中心靜脈壓、血壓與補液的關系

（二）、改善組織灌注

1、取休克體位。

2、使用抗休克褲，休克糾正後應由腹部開始緩慢放氣，每15分鐘測壓一次，預防低血壓。

3、用藥護理。

（三）、維持有效氣體交換

1、保持呼吸道通暢 。

2、改善缺氧 ，氧濃度為40%-50%、氧流量6-8L/min。

3、監測呼吸功能 。

（四）、維持正常體溫

1、監測體溫：每4小時1次。

2、保暖：禁忌用熱水袋或電熱毯等。

3、降溫：高熱時應采取物理或藥物等方法進行降溫。

4、庫存血的複溫。

（五）、防治感染

（1）、嚴格無菌技術原則。

（2）、預防肺部感染。

（3）、加強留置導尿管的護理。

（4）、傷口護理 。

（5）、遵醫囑合理應用有效抗生素。

（6）、合理的營養支持。

（六）、預防壓瘡和意外受傷，病情允許協助患者每2小時翻身一次；煩躁或神志不清患者做好安全防護。

（七）、監測血糖

（八）、鎮靜鎮痛

（九）、健康教育

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