2023年度“北京普惠健康保”正式上線

保費不變，保障升級

熱點問題

為大家統一解答~

1、“北京普惠健康保”是一款什麼樣的産品？

“北京普惠健康保”是本市唯一的城市定制型商業補充醫療保險，保障緊密銜接本市基本醫療保險，旨在減輕人民群衆高額醫療費用負擔，滿足人民群衆多層次多樣化的醫療保障需求。由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安、北京人壽六家保險公司共同承保，由市醫保局、市金融監管局共同指導，北京銀保監局監督。政府加強指導和監管，建立政府監管機制，确保産品應賠盡賠，保障參保人權益，促進産品可持續發展。

2、哪些人可以參保2023年度“北京普惠健康保”？

一是與本市基本醫保緊密銜接的參保人群：本市基本醫療保險在保狀态的參保人員（城鎮職工基本醫保、城鄉居民基本醫保）；

二是今年擴展的參保人群：擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫保的北京市新市民。

3、可以使用醫保個賬餘額支付“北京普惠健康保”的保費嗎？

可以！

11月起，北京職工醫保參保人可使用醫保個賬餘額為本人投保；12月起，在醫保個賬完成共濟對象備案（可在醫保公共服務平台或各區醫保經辦機構辦理）後，可使用醫保個賬餘額為可以享受北京市基本醫保待遇的配偶、父母及子女參保繳費，一人可為全家參保繳費。

4、去年是以健康人群身份投保“北京普惠健康保”，在保障期間确診了特定既往症，今年續保還能享受健康人群的保障待遇嗎？

首年以健康人群身份投保，即使在保險期間内罹患特定既往症，2023年續保後仍可按健康人群待遇标準獲得賠付；今年特定既往症标準也有調整，糖尿病人群沒有并發症的不再認定為特定既往症，可按健康人群比例給付。

健康人群/特定既往症賠付标準大家可以通過“北京普惠健康保”微信公衆号了解詳情。

5、去年買的“北京普惠健康保”保障還沒有到期，今年還要不要參保？

要參保！

去年參保“北京普惠健康保”的朋友，保障将于2022年12月31日到期，參保2023年度“北京普惠健康保”将享有2023年1月1日至2023年12月31日期間的保障，實現保障的無縫銜接，錯過此次集中參保時間将無法補繳。

6、個人如何參保“北京普惠健康保”？

北京市民可以關注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公衆号，在公衆号首頁，點擊底部菜單欄【參保入口】，根據提示填寫相關信息，即可線上快捷參保。

也可在支付寶搜索“北京普惠健康保”線上投保，亦可通過6家保險公司的專業工作人員咨詢投保。

7、“北京普惠健康保”的參保日期和保障日期？

參保日期：2022.11.1-2022.12.31

保障期限：2023.01.01-2023.12.31

8、“北京普惠健康保”保障内容有哪些？

一是醫保内自付責任（基本醫療保險目錄内門診和住院自付的醫療費用）：①保額為100萬/年。②免賠額與承保期間當年的北京市基本醫療大病保險起付标準金額一緻。③基本醫保、大病保險起付标準以上個人自付醫療費用，給付比例為健康人群80%，特定既往症人群40%。

二是醫保外住院自費責任：①保額為100萬/年。②免賠額為1.5萬元（特定既往症人群免賠額2萬元）。③給付比例為健康人群70%，特定既往症人群35%。單一藥品每年報銷上限為30萬元；單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬元。

三是特藥責任（國内特藥在醫保定點醫療機構門診或藥店購買的特定藥品；國外特藥在海南博鳌樂城指定醫療機構就診并開具的特定藥品）：①國内特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年。②免賠額為0元。③給付比例為健康人群60%，特定既往症人群30%。

注：北京市醫療保障局等相關政府部門管理特定人群、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫保的北京市新市民也可投保。“北京普惠健康保”的醫保内責任隻保障住院，其他保障待遇一樣。

9、什麼是免賠額？免賠額怎麼用？

免賠額是在保險期間内發生的、雖然屬于保險責任範圍内，但依照保險合同約定仍由被保險人自行承擔的醫療費用，隻有可賠付金額超過了免賠額，保險公司才會賠付。

此産品免賠額不是單次免賠額，而是年免賠額，隻要1年累計超過免賠額的部分，在符合賠付條件的情況下，皆可按合同約定的比例給付。

10、特定既往症包括哪些疾病？

被保險人在本保單生效日前，已患如下5類疾病的，保險人保留核查權利，特定既往症的認定最終以保險人核查結果為準。特定既往症包含：

（1）惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）

（2）肝腎疾病：①腎功能不全：慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

（3）心腦血管及糖脂代謝疾病：①心髒類疾病：冠心病、心肌梗死、心髒破裂、心髒卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②腦血管疾病：腦栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中。③高血壓：高血壓III級。④糖尿病：糖尿病伴并發症。

（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病 ②慢性呼吸衰竭。

（5）其他類疾病：①系統性紅斑狼瘡；②再生障礙性貧血；③潰瘍性結腸炎。

11、“北京普惠健康保”認可的醫院範圍是什麼？

①醫保内自付責任醫院範圍為中華人民共和國境内（不包括香港、澳門、台灣地區）的醫保定點醫療機構普通部。

②醫保外自費責任醫院範圍為中華人民共和國境内（不包括香港、澳門、台灣地區）基本醫療保險定點二級（含）及以上醫院普通住院部。

③國内特藥醫院範圍為中華人民共和國境内（不包括香港、澳門、台灣地區）的醫保定點醫療機構及藥店；海外特藥醫院範圍為指定醫療機構：慈銘博鳌國際醫院、博鳌超級醫院、博鳌國際醫院、博鳌恒大國際醫院、海南省人民醫院樂城院區、海南博鳌和睦家醫療中心、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院海南醫院（博鳌研究型醫院）、博鳌未來醫院。

12、購買完成後怎麼查詢訂單（保單）？

關注“北京普惠健康保”微信公衆号，在公衆号首頁，點擊底部菜單欄【服務中心→保單查詢】即可查詢保單信息。

13、“北京普惠健康保”相關問題去哪咨詢？

可以通過【北京普惠健康保】投保頁面左下角聯系在線客服，或者聯系人工客服4000761788，在線客服與人工客服工作時間：周一到周日8:00--21:00。

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來源 北京醫保

編輯 高悅

流程編輯 嚴聖淼

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