有位52歲的男性患者平素身體狀态良好，三天前出現發熱、乏力、頭痛、鼻塞、咽痛和幹咳，沒有寒戰、消化道症狀、呼吸困難、喘息、胸悶等不适，三天後他來到門診。

既往史：

1. I型糖尿病17年了，血糖控制情況差，但糖化血紅蛋白HbA1c卻不高，因此平時是根據血漿果糖胺的水平來評估血糖控制情況。8年前他有一次發作性意識改變，當時空腹血糖水平隻有2.7mmol/L，在給予靜脈注射葡萄糖後症狀才得以改善。

2. 18個月前他有一次短暫性失語症發作，通過丙戊酸鈉口服後症狀很快恢複。

3. 高血壓、運動誘發的心絞痛、高脂血症、高膽紅素血症超過8年了。

4. 疱疹性皮炎也有8年，長期服用氨苯砜治療這種皮炎。

5. 其他：偶爾有偏頭痛、非典型胸痛，伴有輕度雙腳振動覺消失的周圍神經病。

6. 在18月、8月和2月前分别因為服用丙戊酸鈉、辛伐他汀和阿托伐他汀有過轉氨酶水平增高。

7. 腸鏡檢查發現憩室病和管狀腺瘤（直徑4mm)，已經在鏡下切除。

用藥情況：短效人胰島素類似物優泌樂，長效的甘精胰島素，氨苯砜（200mg/天），賴諾普利、美托洛爾，在胸痛時臨時服用硝酸甘油。但患者平時用藥不規律，降壓藥已停了三天，阿托伐他汀也停用了二周。

婚育史：已婚，在辦公室上班，在一周前他妻子也出現呼吸道和消化道症狀。

生活史：他适度飲酒，但不吸煙，也不使用成瘾性藥物。

家族史：他父親在52歲死于轉移性腸癌，父母親都有高血壓病史，他的母親和妹妹有偏頭痛，一位叔叔有糖尿病。

體格檢查：平靜面容，沒有呼吸窘迫，皮膚蒼白，血壓164/75mmHg,脈搏81次/分，，體溫37.7攝氏度，呼吸12-16次/分。患者吸空氣時氧指脈（在兩側手足檢測）波動在85%～90%，體重指數32，毛細血管再充盈2-3秒。沒有杵狀指、紫绀和粘膜皮膚潰瘍，其餘體格檢查均正常。

實驗室檢查：白細胞總數、分類和血小闆計數、總蛋白、白蛋白和球蛋白、堿性磷酸酶、轉氨酶均正常。動脈血氣分析：氧分壓83mmHg(正常80-100），氧飽和度96%。其餘實驗室檢查如下：

胸部CT檢查正常。

問題來了：這位患者得了什麼病？為什麼氧飽和度明顯下降卻沒有呼吸困難？

鑒别要點

首先，我們要抓住患者的主要特點，第一是氧飽和度下降但體格檢查和影像學正常；第二是患者血糖控制不佳、果糖胺水平上升，但是糖化血紅蛋白水平卻不成比例的偏低。

接下來讓我們一個個來解析

先說說氧飽和度下降的問題。指脈氧依賴于氧化血紅蛋白和還原血紅蛋白在兩個波長光線（660nm和940nm)下的不同吸收度來估計功能氧合。這個計算公式是氧化血紅蛋白/（氧化血紅蛋白 還原型血紅蛋白）。通常氧飽和度下降的病人是呼吸系統或者心髒出了問題，通常會有呼吸急促、心率增快、窒息感。但是像這個病人這樣風平浪靜、風輕雲淡的情況且肺部CT正常可以排除心肺疾病。

測量錯誤：

什麼？指脈氧會測量錯誤？不過，這種情況的确存在，可能儀器本身出了問題，解決的辦法是用不同的儀器來同時檢測，患者用多種指脈氧儀都是同樣的結果，所以這種情況臨床上也可以排除。

還有，一些特殊的血紅蛋白異構體由于改變了血紅蛋白吸收光譜而導緻假性氧飽和度讀數低；而硫高鐵血紅蛋白和高鐵血紅蛋白有特異性的光譜吸收，也會出現假性低氧飽和度值。本患者由于服用氨苯砜，因此需要考慮高鐵血紅蛋白血症。

高鐵血紅蛋白是在血紅素中的二價鐵(Fe2 )通過氧化反應就成了三價鐵(Fe3 )，通常高鐵血紅蛋白在所有血紅蛋白的比例不到2%，而且這種轉化速率是受到細胞色素b5轉化酶控制的。氨苯砜在肝髒通過多種P-450酶進行N-羟化形成N-羟基氨苯砜代謝産物，這個代謝産物會導緻高鐵血紅蛋白血症，而且是劑量依賴性的。

鐵在三價的狀态下，是無法結合氧分子，失去攜氧功能，也會改變血紅蛋白吸收光譜，導緻氧飽和度測定的異常。

高鐵血紅蛋白血症綜合征

雖然高鐵血紅蛋白血症的存在低估了真正氧飽和度水平，但它仍然重要臨床意義。高鐵血紅蛋白血症由于不能結合氧會導緻功能性貧血，另外由于正鐵血紅蛋白對于鄰近血紅蛋白分子的變構效應，會引發氧離曲線向左偏移。結果會加重組織缺氧和放大貧血的臨床表現。這個患者以往出現的頭痛、精神狀态改變、抽搐和胸痛都可能是高鐵血紅蛋白血症的臨床表現。

D.低糖化血紅蛋白水平：

患者糖尿病血糖控制不佳，但是糖化血紅蛋白水平卻低的超乎尋常，所謂事出反常必有妖，那這個妖到底是何方妖怪呢？且讓我們看一看在臨床上我們經常要檢測的幾個指标是怎麼來的吧：

1. 果糖胺和糖化血紅蛋白：HbA1c 和 果糖胺的水平依賴于糖共價結合在蛋白的遊離氨基團上。循環蛋白糖化後産生果糖胺，而血紅蛋白β鍊N端糖化則産生了HbA1c。決定果糖胺和糖化血紅蛋白形成的速度的限制性因素是血糖水平，因此臨床上我們可以通過測量果糖胺和糖化血紅蛋白來監測患者血糖控制情況。大規模的臨床研究顯示HbA1c不僅能準确地反映前2-3個月血糖水平，果糖胺則能監測2-3周的血糖水平。但是由于果糖胺檢測方法沒有标準化，與血糖水平和臨床預後關系也尚未明确，因此沒有用于監測血糖控制情況，也不用于診斷糖尿病。

2. 為什麼患者空腹血糖水平和果糖胺水平增高的情況下，糖化血紅蛋白水平卻偏低，原因何在呢？秘密就在于，糖化血紅蛋白不僅依賴于血糖水平，還受制于紅細胞的“年齡”，年輕的紅細胞的HbA1c水平比老的紅細胞更低。因此任何可能降低紅細胞平均年齡的病理過程都會降低HbA1c水平，例如紅細胞破壞增 加或者紅細胞生成增多。但果糖胺卻不受紅細胞年齡的影響。

回到這個病人，我們發現患者服用氨苯砜這個藥是導緻紅細胞破壞的最可能的病因。羟化的氨苯砜會引起血紅素氧化，也能夠誘導活性氧形成破壞紅細胞。在紅細胞中針對氧化應激造成的損傷，自身有修複機制，那就是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（簡稱G6PD）-NADPH-谷胱甘肽通路，能中和自由基。但如果病人是G6PD缺乏症，氨苯砜就會導緻嚴重的溶血。這位患者有很多溶血的檢測結果，包括非結合性膽紅素血症，乳酸脫氫酶水平增高和網織紅細胞增多。由于他隻有輕微貧血，所以推測患者G6PD功能正常。

由于老的紅細胞對于氧化應激損傷更敏感，且含有的糖化血紅蛋白含量比年輕紅細胞要多，因此氨苯砜誘導細胞破壞仍然會導緻HbA1c水平下降，

總結一下，氨苯砜通過肝髒代謝生成了N-羟基氨苯砜，它一方面會導緻高鐵血紅蛋白血症，導緻紅細胞攜氧能力下降，出現了指脈氧下氧飽和度下降。另一方面它導緻衰老紅細胞加速破裂，新生紅細胞代償性增多，使得HbA1c水平下降。經過檢測，患者動脈血高鐵血紅蛋白水平是16.5%,靜脈高鐵血紅蛋白水平是11.5%

最終診斷：氨苯砜誘導的高鐵血紅蛋白血症和溶血，導緻假性低SpO2和HbA1c假性正常。

怎麼樣，小夥伴們，這個病人讓大家大開眼界了吧，我們是不是又學到一個冷知識了？

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