妊娠12～27周末胎兒宮内死亡稱為中期妊娠稽留流産。中期妊娠稽留流産病因複雜，發病率不确切。如果死亡的胎兒超過4周仍未排出，母體繼發彌散性血管内凝血（DIC）、感染及其他并發症的風險增加。本病治療原則是在保障醫療安全的前提下，及時終止妊娠。臨床醫生在處理中期妊娠稽留流産時常常面臨決策困難，為此中華醫學會計劃生育學分會聯合中國優生優育協會生育健康與出生缺陷防控專業委員會結合臨床研究結果及專家經驗，制定本共識，以期為中期妊娠稽留流産的規範化診治提供參考，預防或減少母體并發症的發生。

要點内容

一、中期妊娠稽留流産的診斷标準

中期妊娠稽留流産是指在妊娠12～27周末胎兒死亡，且滞留在子宮内未能自然排出。患者可無臨床症狀，或有陰道流血、腹痛等症狀。婦科檢查宮頸口未開。根據孕婦的末次月經、早期妊娠期間胎兒發育情況等診斷妊娠周數。本共識按超聲評估的胎兒死亡孕周選擇終止妊娠方式。

二、中期妊娠稽留流産的終止妊娠方式

中期妊娠引産方式主要有藥物引産和手術引産2大類。應根據患者的孕周、個人意願、既往手術史、身體狀況及胎兒死亡的時間等，與患者充分溝通并知情同意後，選擇适合的引産方式。

1、藥物引産

藥物引産是使用米非司酮、前列腺素制劑等藥物進行引産。引産過程從數小時至數日不等，會出現陰道流血、下腹痙攣性疼痛、惡心、嘔吐等症狀，需住院治療。妊娠超過16周的藥物引産在我國屬于超藥品說明書和超臨床指南用藥，需與患者充分溝通，并簽署知情同意書。引産前應排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史及相關禁忌證。告知患者随診及複診時間。妊娠16周前的藥物引産已經基本取代風險較高的鉗刮術，被納入我國計劃生育操作規範及指南。适用于要求藥物引産而無藥物引産禁忌證的患者。胎盤前置狀态或者瘢痕子宮患者，需謹慎選用。

2、手術引産

（1）子宮頸預處理：中期妊娠的子宮頸不成熟，對縮宮素不敏感，手術引産前通常需要對子宮頸進行預處理，以促進子宮頸成熟。

（2）鉗刮術：建議由有相關資質且有經驗的術者進行操作，并發症總體發生率約3%，主要為感染、子宮穿孔等。建議妊娠10～14周内可實施鉗刮術，尤其适用于使用其他引産方法失敗的患者，是引産失敗的補救措施之一。術前要進行子宮頸預處理，充分擴張子宮頸口；術中應密切觀察宮縮及出血情況，警惕出現羊水栓塞；術後檢查胎兒及附屬物是否完整，胚胎及附屬物均送病理檢查。

（3）依沙吖啶羊膜腔内注射引産：适用于妊娠14~27周末稽留流産患者，尤其适用于妊娠20周以上的患者。需特别重視宮頸準備，觀察産程進展，适時評估宮頸條件。過程中出現宮縮過強時，要重視宮頸評估，防止子宮破裂，警惕羊水栓賽。

（4）水囊引産術：目前水囊引産臨床上已經較少使用，可選用于肝腎功能受損患者，以及藥物引産、依沙吖啶引産失敗患者。由于水囊置入宮腔時間長，感染風險大，術中需加強無菌操作、防止感染。

（5）經腹剖宮取胎術：不應作為中期妊娠稽留流産引産的常規方法，僅在某些特殊情況下采用，如胎盤植入、先兆子宮破裂等，術前需要多學科團隊綜合評估，經充分讨論權衡利弊後選用。

三、中期妊娠稽留流産合并瘢痕子宮患者的處理意見

參考“剖宮産術後瘢痕子宮孕婦中期妊娠引産的專家共識”。

四、中期妊娠稽留流産不同治療方案的選擇

根據妊娠周數情況，推薦的處理方法見表1。

我國藥物引産推薦妊娠16周内使用，超過妊娠16周的藥物引産屬于超藥品說明書和超臨床指南用藥，需要充分告知後謹慎使用。

五、中期妊娠稽留流産治療時常見并發症及防治

1、凝血功能異常/DIC：胎兒死亡數周後，胎盤組織釋放促凝物質，使母體生成的血小闆活性物質、促凝血因子、炎性反應因子等增加，較正常妊娠的孕婦更容易發生DIC。術前排除感染，監測血常規、凝血功能、肝腎功能等；術中密切觀察患者症狀及陰道流血情況，防止胎盤早剝、感染等，是預防DIC的關鍵。

參考“中國彌漫性血管内凝血診斷積分系統（CDSS）”≥7分可診斷DIC。對于明确存在凝血功能障礙的患者，推薦引産前進行多學科會診和評估，權衡利弊，确定引産時機，制定系統的治療方案。

2、感染：感染孕婦的臨床表現可為寒戰、高熱，也可無明顯臨床症狀，表現隐匿。

中期妊娠稽留流産引産前需要常規排除感染相關因素。對存在潛在感染或出現感染征象的胎死宮内孕婦，尤其是出現寒戰、高熱時，監測血壓及生命體征，盡快行膿毒血症篩查，及時進行血培養，需要覆蓋需氧菌、厭氧菌，尤其需要重視革蘭陰性菌（如鮑曼不動杆菌）感染。當病情進展，要盡快組織多學科協作診療，整合醫療資源，迅速制定系統和規範的診療方案。術前預防性使用抗生素，可大幅降低感染風險，推薦使用多西環素作為預防盆腔炎症的一線藥物，術前1h服用200mg。

3、不全流産：中期妊娠稽留流産治療後平均出血時間為2周，如果術後3周仍然有陰道流血，應及時進行超聲檢查、結合血β-hCG檢測等，符合不全流産診斷者，需要預防感染，并根據患者的個體情況，選擇期待治療、藥物保守治療或擇期行清宮術，組織物需送病理檢查。

4、羊水栓塞：羊水栓塞的典型臨床表現為産時、産後出現突發的低氧血症、低血壓和凝血功能障礙。羊水栓塞無特異性的檢查方法，診斷主要依靠密切觀察臨床症狀，進行排除性診斷，盡早治療。

六、中期妊娠稽留流産治療後随訪及避孕

1、随訪：如果術後1周仍然流血較多或術後陰道流血超過3周，均需及時就診，并進行超聲檢查及血β-hCG檢測，排除不全流産，必要時行清宮術。如果有缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。術後2周内有發熱、劇烈腹痛等症狀，需要立即就診。

2、術後避孕：根據患者的生育需求選擇高效和長效的避孕措施。

（1）複方短效口服避孕藥（COC）使用方法：排除禁忌證後，可在藥物引産服用第一片藥物時或者手術引産排胎的當天開始服用。

（2）其他方法：藥物或手術引産确定已經完全流産後也可放置宮内節育器具（IUC）或者皮下埋植。

結語

本共識旨在為中期妊娠稽留流産規範化診治提出指導性意見，基于目前循證醫學的局限性，對中期妊娠稽留流産的病因學篩查、術前評估等本共識未做進一步闡述。

原文閱讀

以上内容引自：中期妊娠稽留流産規範化診治的中國專家共識［J］. 中國使實用婦科與産科雜志.2021,37（9）：928-932.

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