編者按：神經營養性角膜炎是由三叉神經損傷引起的角膜退行性病變，常見原因包括疱疹病毒感染、顱腦和眼科手術損傷、糖尿病等，可導緻幹眼、角膜上皮缺損和角膜潰瘍。因角膜知覺減退或缺失，患者自覺症狀輕，就診時多已出現嚴重的角膜基質融解甚至穿孔，且常規對症治療效果不佳。目前臨床對神經營養性角膜炎的認識不足，存在誤診誤治問題。Vision China 2022會議上，中南大學湘雅三醫院鄧志宏教授進行了題為“神經營養性角膜炎的綜合治療”的報告，以供臨床眼科醫師參考，共同進步。

哪些因素會引起神經營養性角膜炎？

神經營養性角膜炎作為一種常見的眼科炎症疾病，一般情況下，是由于營養失衡、角膜基底膜的損傷、基質内活動性炎症、淚液功能紊亂等多種因素所導緻的。單純疱疹病毒和帶狀疱疹病毒角膜感染是引起角膜知覺減退或缺失，導緻神經營養性角膜炎的常見病因。此外，引起神經營養性角膜炎的常見因素包括：

眼部用藥：如表麻藥物，在診斷或治療過程中過度使用或濫用眼部表面麻醉滴眼液。

醫源性損傷：長期配戴角膜接觸鏡、角膜屈光手術、大切口白内障摘除手術、角膜移植術(穿透性角膜移植術）。

眼表和角膜化學燒傷。

其他因素：顱内腫瘤和神經外科手術、修複上颌骨骨折或面部外傷、糖尿病、維生素A缺乏症、先天性疾病、遺傳相關角膜病等。

鄧教授分享了一例臨床上典型案例——三叉神經瘤術後神經營養性角膜炎：

現病史：患者因左眼紅伴視力下降1月餘，加重14天入院，2月前行三叉神經瘤手術

檢查：

Vos：HM/眼前，角膜可見5*7mm上皮缺損，基質混濁，角膜知覺明顯減退

共聚焦顯微鏡：中央區角膜基質神經纖維缺失，周邊區明顯減少

入院診斷：左眼神經營養性角膜炎，三叉神經瘤術後

剖析：神經營養性角膜炎分期及診斷

神經營養性角膜炎的分期

神經營養性角膜炎的特征是反複發作、難治，角膜知覺缺失可觸發一系列眼表和角膜的異常反應，并使角膜潰瘍進展加速。神經營養性角膜炎臨床分為三期：

1.淚液異常（1期）。臨床表現：角膜上皮點狀熒光素染色，淺層點狀病變；角膜上皮微絨毛病變；淚膜破裂時間縮短、淚膜不穩定；幹燥角膜上皮的瘢痕性病竈（Gaule斑）。

2.角膜上皮異常（2期）。臨床表現：角膜上皮缺損，角膜基質水腫；角膜後彈力層皺褶、房水細胞和閃光；橢圓或圓形的角膜上皮缺損。

3.持續性角膜潰瘍（3期）。臨床表現：角膜潰瘍；角膜基質融解；角膜穿孔發生率高。

神經營養性角膜炎的診斷

神經營養性角膜炎的診斷主要根據病史、角膜知覺減退和角膜損傷的體征以及相關的輔助檢查結果，包括淚液、角膜知覺、神經形态等，進行綜合評估。以下診斷标準中，符合1~3項即可臨床确診神經營養性角膜炎；有條件時可對4~6項進行檢查，以輔助支持診斷。

1.引起角膜知覺減退的疾病史：

眼部：疱疹病毒感染、眼科手術、眼部化學燒傷等。

全身：糖尿病、多發性硬化症。

神經系統：三叉神經痛治療後、顱内腫瘤及神經外科手術。

2.典型體征：球結膜玫瑰紅染色；角膜上皮點狀熒光素染色、Gaule斑；橢圓或圓形持續性角膜上皮缺損或角膜潰瘍等。

3.角膜知覺減退：棉簽雙眼周圍皮膚劃痕，比較雙側皮膚感覺；細棉絲輕觸角膜，觀察眨眼反射；Cochet‐Bonnet觸覺計進行定量檢查。

4.淚液改變：Schirmer試驗；淚膜破裂時間試驗。

5.共聚焦顯微鏡檢查：角膜基質内神經纖維密度明顯下降，萎縮。

6.病原學檢查：病原學檢查，排除感染因素。

詳解：神經營養性角膜炎的治療

神經營養性角膜炎理想的治療方法是改善角膜三叉神經的功能，以恢複角膜神經營養供應，促進角膜上皮再生和愈合。目前我國臨床選擇治療神經營養性角膜炎的方法取決于角膜損傷和角膜知覺減退的程度，鄧教授詳解了神經營養性角膜炎不同分期的治療方法：

1期病變

停止使用可能對角膜上皮産生有害影響的藥物

不含防腐劑的人工淚液滴眼液或眼膏

治療相關眼表疾病，如幹眼、暴露性角膜炎

治療病毒性角膜炎

2期病變

角膜上皮點狀或片狀缺損：自體血清（20%和50%）滴眼液、小牛血去蛋白眼用凝膠

局部使用抗菌素預防感染，如：抗菌素眼膏包眼

治療性角膜繃帶鏡

低、中濃度糖皮質激素滴眼液

眼睑功能異常，預防暴露性角膜病變：永久性外側睑裂縫合術、提上睑肌注射肉毒素A

3期病變

睑裂縫合手術：潤滑劑、自體血清治療角膜基質炎、永久性睑裂縫合術，預防角膜基質融解和角膜穿孔

高透氧性鞏膜鏡

羊膜移植術：其所含生長因子促進角膜上皮愈合，減少新生血管，減輕眼表炎性反應、多層羊膜移植術治療深部角膜潰瘍

結膜瓣遮蓋術：可抑制角膜基質融解，治療角膜旁中央或周邊部潰瘍，預防角膜穿孔

闆層或穿透性角膜移植術：闆層角膜移植術、穿透性角膜移植術、可聯合外側睑裂縫合術

此外，鄧教授介紹了神經營養性角膜炎兩種新興的治療方法，一是重組人神經生長因子，可促進感覺神經元和交感神經元生長和存活、促進角膜損傷迅速愈合、改善角膜知覺和淚液生成量均得到改善；二是神經移植手術，包括額神經或對側正常神經分支等轉位術，操作方法較為複雜，長期療效尚需觀察。

研究證明：rhNGF治療8周角膜神經明顯再生，治療8周後，角膜上皮基底下神經纖維的密度（density)、分叉（ramification)、直徑（diameter）均有明顯改善。

共飨：神經營養性角膜炎經典病例

手術視頻鑒賞：MD-DALK治療HSK導緻的神經營養性角膜炎

此外，鄧教授還分享了一例DALK治療手術視頻及MD-DALK治療HSK導緻神經營養性角膜炎的案例，與大家共勉。

00:00

/

00:36

480P

（▲DALK手術視頻）

手術前，患者情況：

DALK治療後1天，患者恢複情況：

DALK治療後4周，患者情況：

DALK治療後6個月，患者情況：

對于該患者的術後治療，鄧教授提出如下建議：

全身抗病毒：伐昔洛韋1.0 Tid 2周，1.0 BID 2周，0.5 Bid 4周，0.5 Qd 4周。

局部抗病毒治療：更昔洛韋凝膠5次/天，6月，逐漸減量至12月。

糖皮質激素滴眼液Q2H 4周，TID 4周，BID 4周，糖皮質激素TID 4周，BID 4周，QD 4周，QD維持到1月。

強效免疫抑制劑QID 6月，逐漸減量，維持1年。

無防腐劑的人工淚液 或自體血清 Q2h。

必要時配戴角膜繃帶鏡。

鄧教授總結，病毒感染是神經營養性角膜炎的主要病因，規範的抗病毒是治療的關鍵。三叉神經手術後神經營養性角膜炎預後較差。PKP和DALK手術均可導緻神經營養性角膜炎，藥物及羊膜覆蓋術可促進植片上皮和基質神經纖維的修複。

專家簡介

鄧志宏

眼科學教授，主任醫師，博士研究生導師

中南大學湘雅三醫院角膜移植中心主任兼眼科副主任

湖南省醫師協會眼科分會副會長

中國老年醫學會眼科學分會常委

中國醫師協會眼表與幹眼學組委員

湖南省角膜病學組副組長

湖南省白内障學組委員

臨床研究方向：角膜病及白内障的防治。

開展大氣泡深闆層角膜移植手術（DALK）、角膜内皮移植手術（DSEK, PDEK, DMEK）, 以及異體角膜緣幹細胞移植聯合角膜移植手術對重度眼表損傷患者進行眼表重建，在角膜移植手術治療感染性角膜病變領域有較為深入的研究。

緻力于屈光性晶體手術改善患者術後的屈光質量：如Toric晶體植入矯正術後散光，多焦點及三焦點人工晶體植入提高術後患者的近視力，有晶體眼ICL植入治療超高度近視。

基礎研究方向：近視眼和角膜病的發病機制研究。

主持國家自然科學基金2項，省部級課題5項，在American Journal of ophthalmology, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, Current Eye Reseach, Clinic & Experiment Ophthalmology等眼科專業雜志發表SCI論文20餘篇。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!