大家好，我是一名從業多年的内科醫生，何為慢性腎髒病，也就是說它是各種腎髒病的共同轉歸，其實是一種臨床綜合征。如果你的腎髒損害（對健康産生影響的腎髒結構或功能異常）時間大于等于3個月，那我就可以給你下“慢性腎髒病”的這個診斷。各位請注意，慢性腎髒病一旦形成，常常會以不同的速度進展，直到終末期腎衰竭，也就是大家所熟知的“尿毒症”。從相關的流行病學調查以及個人經驗來看，多數慢性腎髒病病人貧血發生率增高是從第三期開始，然後随着你腎小球濾過率的不斷下降而逐漸增加，到尿毒症階段貧血是普遍存在的，那麼為什麼慢性腎髒病容易出現貧血，又該如何把血色素升上來呢？下面我就來談談我的看法。

●其實長期關注我的粉絲應該是了解的，因為我反複地強調過，我們的腎髒不僅僅可以代謝各種毒素，它還有一個内分泌的功能。可以分泌出多種我們人體所需要的激素，其中就有一種名為“促紅細胞生成素”的激素。也就是說随着腎小球濾過率的下降，腎功能的進展，我們腎髒的内分泌功能就會受到影響，我們受損的腎髒對于貧血時的缺氧刺激不能産生足夠的反應，進而導緻促紅細胞生成素的相對缺乏。我們的血紅蛋白就會逐漸下降，這是慢性腎髒病病人出現腎性貧血的主要原因。

●其二，何為尿毒症，也就是我們的腎髒壞了，體内的毒素就不能及時地代謝出去。這時候就會在我們的體内蓄積起來并破壞我們紅細胞膜上的三磷酸腺苷酶，導緻紅細胞脆性增加，繼而出現紅細胞的壽命縮短，那貧血也就合乎情理了。而且一些毒素、紅細胞抑制因子還會影響到我們的骨髓造血；其三，很多的慢性腎髒病或者已經接受透析的病人會出現胃口差，想吐等不适症狀，加上透析中的凝血、殘血的丢失，非常容易引起鐵的缺乏，大家要明白，鐵可是我們造血的原料，所以鐵也是必不可缺的。

●針對這種情況，首先要做的就是進行評估，如血紅蛋白、血小闆、白細胞和分類、網織紅細胞計數、血清鐵蛋白的水平、轉鐵蛋白飽和度、葉酸、維生素B12的水平、甲狀旁腺激素、有沒有大便隐血等。通過對貧血的分類、程度、鐵儲備有了大緻的了解後再來對症下藥就可以做到有的放矢了。有朋友可能會說，我有貧血，不算嚴重，但是沒有任何的不舒服，真有治療的必要麼？其實既往相當多的RCT研究已經證實，治療貧血可以降低慢性腎髒病病人心血管合并症的發生率，提高生活質量，所以不論你有無不舒服，貧血是必須得及時糾正的。

●在2006年K/DOQI腎性貧血治療的指南中，如果你的血紅蛋白男性＜13.5g/dl,女性＜12g/dl，其實就符合腎性貧血的診斷标準了。那麼經過治療後血紅蛋白（血色素）又要到達那個範圍才好呢？歐洲最佳實踐指南就提出，治療的目标值是血紅蛋白維持在11g/dl，因為也有相關的臨床數據顯示，維持在11-12g/dl的範圍内，患者有較低的死亡率、住院率及心血管事件發生率。注意，如果高于這個範圍，其實也會增加病人的心血管事件率和死亡風險，還可能增加透析病人血管通路的血栓形成機會。所以不高不低，就這個範圍剛剛好。

●在藥物治療上，想要糾正貧血，外源性的補充促紅細胞生成素依然是主流方案，我個人的臨床經驗就是促紅細胞生成素的起始劑量為每周80-120IU/kg。即常用劑量為每周6000-9000IU,然後分2-3次皮下注射。當然了，對于已經接受血液透析的病人，多數都是采用靜脈注射的方法，所以在劑量方面還得再加30%-50%。我們的要求就是用藥後血紅蛋白每月上升要達到1g/dl，3-4個月将貧血糾正。如果4周以内血紅蛋白增加＞2.5g/dl，則要考慮将劑量減少25%-30%。然後根據具體病情，建議每月複查一次血常規，每3個月複查一下鐵蛋白水平，計算一下轉鐵蛋白飽和度的情況綜合調整。

●當然了，醫學是不斷地進步的，在腎性貧血的治療領域亦是如此，雖然促紅細胞生成素可以較好地就診病人的貧血狀态，但是這種治療方式也存在一定的副作用。如高血壓就是最為常見的，發生率可達到20%-30%，而且血紅蛋白快速增加的尤甚，這可能和血管反應性增高以及紅細胞增加所引起的血流動力學變化有關。基于此，随着新靶點藥物的研發，缺氧誘導因子脯氨酰羟化酶抑制劑（HIF-PHI）就此走入了臨床，這是一種新型的“口服”抗腎性貧血藥物，但目前國内還沒有大規模的應用，在一些一、二線城市已經有不少病人用上了。

●對于這種新型的抗貧血藥物具體的藥物名稱我就不在這寫了（免得又有人說我是推銷藥品來的）。在這我大緻介紹一下該藥的作用機制，也就是說缺氧誘導因子是細胞感受缺氧狀态的核心轉錄因子，它在紅細胞生成中發揮中心作用，而脯氨酰羟化酶是 HIF 降解的限速酶，HIF-PHI 可通過抑制 HIF 降解，激活 HIF 通路，内源性促進生理濃度 EPO 生成，升高血清 EPO 水平，并可直接改善鐵代謝，間接降低鐵調素水平，從促紅細胞生成素與鐵這兩個關鍵要素上綜合調控紅細胞生成，達到提升血紅蛋白的目的。對于一些腹透病人來講，長期用促紅素皮下注射難免感到不适，所以在有口服藥物可以糾正的情況下選擇口服其實也是不錯的選擇。

其實大家有所不知，腎性貧血在以前還是一個非常大的技術難題，那會的尿毒症病人死亡率是非常之高的，随着促紅細胞生成素的臨床應用，對腎性貧血的治療起到了劃時代的意義。相信随着越來越多大樣本的臨床試驗，新型的口服抗貧血藥物也會更好、更安全的服務于慢性腎髒病病人。對于腎性貧血這一并發症，我是非常有信心的。所以有類似病史的患者也不要太過擔心，密切随訪，積極配合醫生治療方案，問題是能得到解決的。

作者寄語：本文章不構成醫學治療建議，也不具備醫療指導意見，僅為健康科普所用。同時本文也是筆者各類文獻以及個人的臨床經驗花費數小時的時間總結而成，不加入專欄，願無償、免費地讓大家閱讀。希望對大家有幫助，如果學到了，不要吝啬，點個贊，轉發一下幫助更多人，感謝支持。#長江健康計劃###「閃光時刻」主題征文第二期#

參考文獻：

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