周遜 腎内科主任醫師

當發現慢性腎髒病血肌酐達到比較高或特别高水平時，腎為先經常聽到的一句話就是“我不想透析”，這也是慢性腎衰竭或已是尿毒症患者經常說的一句話。緊接着就會詢問“如何降肌酐？”患者一般都會這樣認為：隻要血肌酐高了，都應該降下來，也都可以降下來，而且還必須降下來，也一定能夠降下來。如果血肌酐降不下來，則一定說明是醫生的水平不行。或者患者選擇的醫院不行。有些患者為此還進行了“漫漫求醫路！”，可“終點在何方？”。隻有将血肌酐降了下來，腎病患者才算是達到治療目的了嗎？今天，腎為先就來與各位腎友談談這一問題。

發現血肌酐太高，當說出“我不想透析”這句話時，腎病患者必須先弄清楚如下這五個問題。

1.血肌酐是否還有逆轉的可能？

确實有腎衰竭患者的血肌酐能夠降下來這種情況，不僅見于急性腎損傷（包括慢性腎髒病并發急性腎衰竭，如膜性腎病并發特發性急性腎衰竭等），而且還見于慢性腎功能不全合并急性腎損傷（如由IgA腎病導緻的慢性腎功能不全并發感染引起的急性腎損傷）。然而，說出“我不想透析”的腎病患者，往往并不是這兩種情況，而是慢性腎髒病4-5期患者，或者就是尿毒症患者，進一步了解患者病情後發現，患者根本沒有合并或并發急性腎損傷或急性腎衰竭。因此，完全可以說，對于此類慢性腎衰竭來說，患者以後不想透析基本不可能，除非患者找到了用于腎移植的腎源，否則将來或很快面臨透析問題。

2.慢性腎病已經到了哪一階段？

說“我不想透析”這句話，誰都可以說，也誰都會說。可是，當說出這句話時，腎病患者還必須弄清楚自己所患慢性腎病（CKD）到底到了哪一階段，即慢性腎髒病的分期。對于血肌酐已經升高的慢性腎髒病患者來說，多數處于CKD 3-5期階段。當血肌酐明顯升高時，若未并發急性腎損傷，患者多處于CKD 4-5期。當然了，患者還是應該去醫院由腎内科專科醫生根據具體病情作出判斷與診斷。如果已經到了CKD 5期，則就是尿毒症；如果分期診斷為CKD 4期，隻能說暫時不需要透析，但将來還是要透析或腎移植治療的；如果分期診斷為CKD 3期，其中确實有一部分患者可以永遠不用透析，而另外一部分患者将來仍然面臨透析或腎移植問題。

3.患者的原發病是哪一種疾病？

在說“我不想透析”這句話時，腎病患者還必須清楚自己所患腎病的原發病是何種疾病。血肌酐已經比較高了，如果是糖尿病腎病引起的，不僅是要透析的問題，而且相比其它疾病往往還需要提前透析；血肌酐已經比較高了，如果是膜性腎病、IgA腎病或膜增殖性腎炎等原發性腎小球腎炎引起的慢性腎衰竭并且仍然存在大量蛋白尿或中等量蛋白尿，則患者病情還将加快進展，或許很快将面臨透析問題；血肌酐已經比較高了，如果仍然存在高血壓或高尿酸血症等情況，無論原發病是何種疾病，則患者病情也會以較快速度向尿毒症方向發展，直到需要透析。需要清楚原發病的主要原因為，有的腎病發展相對較快，而有的腎病發展相對較慢。

4.并發症或合并症到底怎麼樣？

對于血肌酐明顯升高的慢性腎髒病4-5期來說，有時血肌酐高一點或低一點并不是最重要的（不是不重要），此時患者更應該關注并發症與合并症等情況到底怎麼樣？一般來說，到了CKD 4-5期，患者都會出現各種并發症或合并症，如腎性高血壓、腎性貧血、高鉀血症、高磷血症、高尿酸血症、代謝性酸中毒與繼發性甲旁亢等。那些說“我不想透析”的患者，無非就是想着如何降肌酐。如果并沒有并發急性腎損傷，此時談降肌酐根本沒有太大意義，重點應該放在治療這些并發症與合并症上來。

5.預計藥物治療還能堅持多久？

之前已經提到，到了CKD 4-5期，絕大多數患者将來都會面臨透析或腎移植問題，隻是說發展快一點或慢一點以及距離透析時間長一點或短一點而已。在透析之前，患者仍然需要堅持藥物治療。這裡可以有一個初步或大概判斷，即藥物治療預計還可以堅持多長時間。經治醫生或患者可根據各自病情作出判斷，包括原發病情況、尿蛋白量、血壓控制情況、血尿酸指标、心功能及體内毒素水平等，可以大概作出判斷。這是一個方面，另一方面還要看患者的治療與管理情況。

結語：不少血肌酐升高的患者總是過分糾結将來透析或不願面對透析，一句話：總是不想透析。當然了，永遠不透析肯定好，每位腎衰竭或尿毒症患者都希望如此。誰都知道：開始透析了，意味着患者的生活質量也将受到影響。可腎友想過沒有？必須透析而又未透析的腎衰竭患者，在找不到腎源的情況下，患者的生命可能會終結。相對于生命終結，生活質量下降一點并不算什麼，能活下去才是最重要的。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創。未經授權，不得轉載。

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