源自張仲景的《傷寒論》的大承氣湯，被列入中醫十大名方，為治陽明腑實證的主方。遵仲景之法，在“洩瀉”和“痢疾”發病的初始階段，對臨床上證屬邪實内結而正氣未虛之“下利”急症，一旦切中病機，抓住時機，應用大承氣湯而“急下之”，往往取得良好的臨床效果，且屢試屢驗。

方藥組成：大黃(酒洗)12克，厚樸24克，枳實12克，芒硝9克。水煎，先煎厚樸、枳實，後下大黃、芒硝，溶服。

方解：本方為瀉下之峻刺，有通便瀉熱之功。方中以大黃苦寒洩熱通便、蕩滌腸胃為主藥;輔以芒硝鹹寒瀉熱，軟堅潤燥;積滞不去，由于氣滞不行，故佐以枳實、厚樸消痞除滿，行氣散結，四藥合用，有峻下熱結的功效。對于腸胃燥實、郁滞不通者能承順胃氣下行，使塞者通，閉者暢，故名承氣。

辨證着眼結熱

對于大承氣湯的适應症，前人歸納為“痞滿燥實”四大症，對四大症的理解，若單純的認為四症具足方能應用大承氣，則會大大的限制其應用範圍;即便“但見一症”，臨證中亦不免偏頗有所遺漏。細審《傷寒論》原文，208條言之“身重、短氣、腹滿而喘”，212條言其“日晡發潮熱、獨語如見鬼狀”，238條言其“心中懊惱而煩”，241條言其“煩不解，腹滿痛”，242條言其“喘冒不得卧”，254條“腹滿急痛”，320條言其“口燥、咽幹”，321條言其“自利清水，色純青，心下必痛，口幹燥”，由此可見其所适應症，遠非四大症，另尚有發熱、心煩、口幹、短氣、喘等症。那如何才能在紛雜的症狀中，明确辨識，直中其機呢，關鍵在于把握大承氣湯的核心病機，其病機為陽明内結，郁而化熱，臨證中，常因結之輕重、熱之微甚，而表現多變。輕結則痞，重結則滿，結甚則腹滿急痛，郁熱則成燥屎，熱甚則潮熱、谵語，傷陰則口燥、咽幹，如此從核心病機入手，就可以很好的理解大承氣湯，并能靈活運用于臨床，且能從整體上把握病機演化，及時截斷病情，此即所謂的“急下存陰”。

本方具有峻下熱結的功能,主治：

①陽明腑實證。表現為大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱谵語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥烈，脈沉實。

②熱結旁流證。表現為下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌幹燥，脈滑實。

③裡熱實證之熱厥、痙病或發狂等。

臨床經驗附識

1.腹滿，按之疼痛，腹充實，脈有力，或便秘，或不能食，或發熱不惡寒，或心中懊憹而煩，或喘，或頭痛，或眩暈，或呃逆，或痙，或痢疾，或狂，或谵語，或煩躁，或下肢痛等，其舌苔或黃或黑或正常者。

2.有的患者腹壁雖薄軟，但按之裡則堅痛，便秘者。

3.陽明病，發潮熱，脈遲，汗出，不惡寒，手足濈然而汗出者。

4.不大便，發潮熱而谵語者。

5.發潮熱，手足汗出，便秘而谵語者。

6.阙上痛，脈有力者。

7.腹滿而喘，大小便不通，一身面目水腫者。

8.目中不了了，睛不和，大便硬者。

9.自利清水，心下痛，口幹燥者。

10.胸滿口噤，卧不着席，腳攣急，咬牙者。

11.腹大滿，二便不通，或谵語，口幹咽燥者。

12.痢疾，谵語，或腹滿痛而不能食者。

13.狂，晝夜不眠，胸腹滿，大便不通者。

14.暴發火眼(急性角膜炎等)，屬裡熱實證者。

15.目中不了了，睛不和(視物模糊，視力不佳)，雖無大承氣湯證的腹證，但隻要屬于裡熱實證者皆可用本方(如脈見沉實等)。

16.腹中有燥屎，按之累累如卵石，口幹舌燥者。

17.各種疾病，有以臍為中心的充實性膨滿而按之抵抗者。

18.精神分裂症、躁狂症，腹滿按之疼痛、充實抵抗者。

19.經閉，腹滿有力，便秘者。

20.食物中毒引起的荨麻疹，腹滿者。

21.濕疹，腹滿按之堅痛者。

22.腹部充實隆起，按之抵抗或壓痛者。

23.熱毒發斑出血(加黃連、黃柏、黃芩、栀子)。

24.皮質醇增高症(據大便情況增減芒硝和大黃用量)。

25.發痙撮空，神昏笑妄，舌苔幹黃起刺或轉黑色，大便不通者。

26.咳嗽聲如洪鐘，腹滿按痛者。

27.頭暈昏亂，腹滿按痛者。

28.治熱結旁流者，即溫邪在裡，糞便結戀不下，隻能于糞便旁流出臭水，全無糞，攻下結糞則利止。

29.本方證，而舌幹燥者(合白虎加人參湯)。

30.燥屎便幹者。

31.舌苔黑，舌質幹燥者。

32.心胸懊憹，腹滿，便秘者。

33.身體瘦弱，腹壁菲薄，但按其腹内部堅硬疼痛抵抗者。

34.邪熱不除，大腑閉結，腹中大滿實，汗出而喘，時神昏不識人者。

35.遺尿，屬陽明病裡熱實證者。

36.眼結膜發暗無光，黑白矇眬，屬裡熱實證者。

37.舌幹燥，或短縮，或彎卷不能伸出，或堅硬，屬裡熱實證者。

38.舌幹燥，或短縮，或彎卷，或堅硬，手足逆冷，脈微細者(加人參、制附子)。

39.舌生芒刺、幹燥，屬裡熱實證者。

40.舌皲裂、幹燥，屬裡熱實證者。

41.唇幹燥，屬裡熱實證者。

42.舌苔焦黑，觸之覺堅硬者。

43.壯熱，目眩，舌色焦黑，手足騷動，不言不語，聽覺障礙，按腹而面呈痛苦表情者。

44.唇幹燥，舌苔厚黑幹燥，牙龈暗黑幹燥，按腹而面呈痛苦表情者。

45.大便失禁，意識障礙，甚則呈昏迷狀，屬裡熱實證者。

46.煩渴引飲，腹滿按之痛者(合白虎加人參湯)。

禁忌

使用本方時，應以痞(心下悶塞堅硬)、滿(胸脅脘腹脹滿)、燥(腸有燥屎，幹結不下)、實(腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減)四證及苔黃、脈實為依據。正如張秉成說：“此方須上中下三焦痞滿燥實全見者，方可用之”。吳瑭亦說：“承氣非可輕嘗之品，……舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實，的系燥結痞滿，方可用之”。

附注:大承氣湯的類方中，尚有小承氣湯和調胃承氣湯

三個承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，大黃後下，且加枳、樸，故攻下之力頗峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實四症俱全之陽明熱結重證;小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，為輕下劑，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結輕證;調胃承氣湯不用枳、樸，雖後納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，為緩下劑，主治陽明燥熱内結，有燥、實而無痞、滿之證。

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