一、初識患者

牟女士因“咳嗽、咳痰2月餘”來就診，她平素體健，無異常疾病史及家族史，查體未見明顯異常，可是胸部CT發現了嚴重的問題，令我心頭一緊：右肺中葉結節（20mm*14mm）,考慮肺癌并胸膜轉移可能（見圖1 ）。牟女士難過的同時也疑惑：我從不吸煙，生活習慣良好，怎麼會得肺癌？我說：吸煙是肺癌的元兇，但腫瘤發生的原因很多，所以很多肺癌的病人都不吸煙。

圖1 ：胸部CT提示右肺結節和右胸膜結節（箭頭所指）

彩超結果：頸部及雙側鎖骨上下淋巴結未觸及腫大；腹部未見明顯異常。骨掃描和磁共振均未見明顯異常，說明還沒有遠處器官的轉移。支氣管鏡檢查提示：傾向右肺中葉腺癌。支氣管鏡刷片：見成團的異型細胞，傾向腺癌；灌洗：見散在的異性細胞，考慮腺癌可能性大。最後對胸膜結節進行了穿刺活檢病理檢查：形态符合腺癌浸潤。基因檢測提示：EGFR基因19外顯子缺失突變，高豐度，ALK融合蛋白陰性。基因檢測的結果可為今後篩選靶向藥物提供幫助。

二、治療過程

根據上述檢查，牟女士診斷為“原發性右肺中葉腺癌右胸膜轉移 c T4N0M1 IV期”。因為牟女士肺癌有EGFR基因突變，根據肺癌的診療指南，我們選用了靶向藥物吉非替尼進行治療。這個藥物對牟女士的肺癌還是有效的，而且沒有明顯的毒副反應，因此堅持治療了1年時間，腫瘤逐漸在縮小。

于2021年5月常規複查時，發現：右肺多發結節，較前增大，說明腫瘤進展了。牟女士百思不得其解，為何1年來都好好的，怎麼突然就發展了？我當時也有些迷惑，考慮到腫瘤進展的原因不明，看到長大的肺癌結節，我們科室讨論後覺得有必要對肺癌再次進行穿刺檢查，分析原因。

圖2：CT引導下穿刺活檢檢查，上方箭頭為活檢針，下方箭頭所指為腫瘤

征得牟女士同意後，進行CT引導下穿刺檢查（見圖2），穿刺針瞄準腫瘤，精準地取出腫瘤組織，結果為：右肺腺癌，基因檢測示：EGFR基因19外顯子缺失突變，20外顯子T790M突變。此檢查結果根據肺癌的診療指南，我們選擇了“培美曲賽 卡鉑”化療方案治療4個周期，複查結果提示治療有效，腫瘤有所縮小。後行“培美曲賽”維持治療至2022年2月，此時複查結果卻再次讓我們醫生和牟女士都傷心起來：肺上的腫瘤和胸膜的轉移瘤又長大了！

再次對肺和胸膜的腫瘤組織進行了穿刺活檢，但是這次的檢查結果讓我們所有人大吃一驚，與前兩次的結果截然不同，不是以前的腺癌了：右胸壁腫物是神經内分泌癌，右肺是小細胞癌（見圖2、3）！

圖2：右胸壁腫物檢查結果是神經内分泌癌

圖3：右肺腫物檢查結果是小細胞癌

詭異的結果提示：EGFR突變的右肺腺癌轉化為EGFR-TKIs耐藥的右肺小細胞癌，意思就是以前治療有效的靶向藥物，現在已經不管用了。我們迅速根據檢查結果調整治療方案，用“依托泊苷 順鉑”方案化療4個周期後，腫瘤果然變小了。之後便使用口服“依托泊苷膠囊”維持治療。

三、治療效果

牟女士因“咳嗽、咳痰2月餘”入院，入院明确診斷為原發性右肺中葉腺癌右胸膜轉移，根據基因檢測結果選擇合适的靶向藥物進行治療，治療前期有效，後期腫瘤進展，更換化療方案後也是前期有效，後期進展。再次進行穿刺活檢，發現腫瘤完全變了，從“腺癌”變成了另外兩種癌：“神經内分泌癌”和“小細胞肺癌”。再次根據檢查結果調整治療方案後，腫瘤體積逐漸縮小，無明顯不良反應。

四、患者生活中的注意事項

1、該患者為腫瘤晚期患者，目前的治療方案有效，但要提高警惕，每兩個月複查胸部CT評估效果，複查血常規、肝腎功能能分析毒副反應。

2、注意防寒保暖，防止感冒，平時出門戴口罩，尤其是在人群密集場所。

3、适當鍛煉身體，保持良好心态。

五、醫生感悟

本例患者前後進行了3次穿刺病理檢查，多次根據檢查結果和臨床診療指南更換治療方案，最後取得良好治療效果。由此說明，穿刺活檢檢查是腫瘤治療的基礎，是推動臨床發展的主力軍。

大家會疑惑，牟女士的肺癌類型，怎麼還會變來變去？答案是腫瘤發生了轉化！可能的原因有：其實患者在初次診斷時，多種腫瘤混合存在，不過小細胞肺癌的成分在初次診斷的組織中比例很小，沒有被發現，或者被大量其他類型的癌細胞掩蓋。随着腺癌成分被藥物消除，小細胞肺癌的腫瘤成分增加并逐漸占主導地位。此外，還有可能在腫瘤的治療過程中，腫瘤内部的基因發生了變化。

目前很多腫瘤的發病和進展機制都沒有完全搞清楚，針對腫瘤的基因進行治療，隻是最近幾十年的成果。相信在不久的将來，腫瘤的診斷和治療将會更加令我們耳目一新，将會更加精準，将會大大造福廣大患者朋友。

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