轉自“腫瘤瞭望-消化時訊”

在5月29~31日以在線形式舉行的美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上，公布了RAPIDO研究結果。RAPIDO研究作為短程放療發展出來的TNT研究，自設計初始就廣受關注，類似的設計有Stockholm Ⅲ研究和國内的STELLAR研究。目前網絡上對RAPIDO結果的點評已有不少，以下幾點解讀是北京大學腫瘤醫院團隊的思考，以飨讀者。

一、5x5Gy 放療強度有多大？其産生的原因是什麼？

5x5Gy的生物學有效劑量為37.5 Gy，等效于45 Gy/25f方案；之所以采用5x5Gy方案是新輔助治療早期研究中外科醫生希望早實施手術，初始方案是5x5Gy後休息1周手術，盡管降低了50%的局部複發，但pCR率幾乎為零。

在後續CR07、Polish等研究中，5x5Gy的局部療效進一步得到了驗證，5x5Gy方案的主要問題是遠期功能差，按照放射生物學，單次分割越大，短期毒性小，遠期毒性大。早期數據中5x5Gy後保肛手術，約40%患者需要長期戴尿墊，使該方案常被诟病。

二、RAPIDO研究中，圍術期治療強度對比不平衡

在RAPIDO研究方案出來時，荷蘭入組患者就規定了“因沒有證據顯示直腸癌可從輔助化療獲益，因此術後無論分期均不接受輔助化療”，這造成了NCRT對照組中約50%患者不接受輔助化療，整個治療周期的強度不足；筆者不太理解前瞻性研究中出現這種不平衡設計。

下圖為RAPIDO研究方案中對傳統CRT對照組中，荷蘭患者不做輔助化療的描述。

三、RAPIDO設計較好的地方

1. 定義了MRI局部高危直腸癌，納入了EMVI 等轉移的高危因素：

預計到了DrTF主要是轉移率不同，并獲得了顯著性差異；這種高選擇性體現了CapeOX/FOLFOX方案作為全身治療的意義，即轉移風險越高，化療越獲益；如果設計時隻選擇“局部進展期癌”則未必能獲得陽性結果；

2. 使用了複合事件終點DrTF，而不是傳統的DFS：

RAPIDO的終點除了複發轉移事件，還考慮到了治療相關死亡和新發結直腸癌，是更為科學的指标，兼顧了安全性和腫瘤學事件；

3. 針對5x5Gy既往功能不佳的情況，客觀評價了LARS綜合征等功能預後，并顯示5x5Gy-TNT不遜于傳統NCRT方案；

四、RAPIDO需要進一步披露的數據

NCRT對照組中輔助化療完成的強度：除了荷蘭入組患者均未行輔助化療，通常術後化療的耐受性不如術前，NCRT對照組中做了輔助化療的患者，中位完成周期和劑量也需要報道，以利于和TNT組總體劑量強度進行比較；

五、RAPIDO研究TNT組，不夠理想的數據

1. 28% vs. 14%的pCR率，并沒有轉化為OS獲益，其原因可能有：

(1)反向Will-Rogers效應：類似馬太效應，分期遷移并不帶來預後改變，TNT後pCR率雖然升高，但非pCR患者預後更差，整體預後不變；

(2)DrTF顯示了轉移的延後、轉移率的降低，但IV期腫瘤MDT治療仍有相當比例患者可再次治愈或長期生存，OS很難拉開差距；

2. 28%的pCR患者中僅有少部分接受了等待觀察，這可能提示局部高危腫瘤即使達到pCR，臨床評估也難以評價為cCR（基線負荷重，瘢痕顯著，無法定性）

六、總結

RAPIDO研究鞏固了MRI分層、TNT模式以及短程放療在直腸癌新輔助治療中的地位，使基于5x5Gy的TNT方案成為一種較好的治療選擇。因即便是高危人群，整體預後好，筆者也預測OS/DFS将不作為未來研究的主要終點，DtTF、器官保留率等個體化或複合終點将成為主流。

研究鍊接

局部進展期直腸癌TME前短程放療後化療：RAPIDO随機試驗（Abstract 4006）

背景：局部晚期直腸癌（LARC）的局部控制率已明顯提高。但即使行術後化療全身複發率仍然很高，可能與依從性差有關。短程放療（SCRT）結束後，手術開始前，在此等待期間行化療可能會獲得更好的依從性、降低腫瘤分期和減少遠處轉移。國際多中心RAPIDO Ⅲ期臨床試驗的主要目标是通過降低全身性複發風險，且不影響局部控制下而減少疾病相關的治療失敗（DrTF），DrTF定義包括局控失敗、遠處轉移、新發原發性結腸腫瘤或與治療相關的死亡。

方法：經MRI診斷為cT4a/b、壁外血管浸潤、cN2、累及直腸中筋膜或被認為是轉移性的外側淋巴結腫大的局部晚期直腸癌患者被随機分配至兩組，試驗組接受SCRT（5x5 Gy），序貫6周期CAPOX或9周期FOLFOX4方案化療，繼之以全直腸系膜切除（TME），标準組接受基于卡培他濱的放化療（25-28 x 2.0-1.8 Gy），然後進行TME，依據醫院政策術後給予8周期CAPOX或12周期FOLFOX4 化療。

結果：2011年6月至2016年6月，随機入組共920例患者。試驗組和标準組的病理完全緩解率分别為27.7％和13.8％（OR 2.40 [1.70~3.39]；P<0.001）。在三年中，DrTF在試驗組中的累積概率為23.7％，在标準組中為30.4％（HR 0.76 [0.60~0.96]；P=0.02）（見下圖）。在試驗組和标準組中，三年遠處轉移率和局部控制失敗的概率分别為19.8％ vs. 26.6％（HR 0.69 [0.53~0.89]；P=0.004）和8.7％vs 6.0％（HR 1.45 [0.93~2.25] ]；P=0.10）。在有或沒有術後化療政策的醫院之間，沒有發現DrTF的差異（P=0.37）。兩組之間的總體健康狀況（P=0.192）、生活質量（P=0.125）和低位前切除綜合征評分（P=0.136）無明顯差異。

結論：與常規放化療相比，術前短程放療序貫化療後行TME可以使高危局部晚期直腸癌患者的遠處轉移率降低，從而導緻DrTF發生率降低。此外試驗組可獲得較高病理完全緩解率有助于術中保留器官。可以将這種治療視為新治療标準。臨床試驗信息：NCT01558921。

團隊簡介

北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心三病區暨造口病區，多年來以結直腸癌規範化診斷、個體化治療、造口外科及護理為專業特色和研究方向，兼顧胃癌、GIST等腹盆腔腫瘤的外科治療。在微創手術、綜合治療、直腸癌新輔助治療、造口外科等亞專業積累了豐富經驗。作為發起單位參與制訂了《衛生部結直腸癌診療規範》。

#醫師報超能團#

#超能健康團#

#健康科普排位賽#

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!