第十六篇原創

01

保險是騙人的嗎？

在文化科技水平高度發展的現代社會，依然還有人對保險很抗拒的，說保險騙人的，甚至說保險不吉利。

對于說保險不吉利的人我隻能一笑而過，這種人即使在因為重疾高昂的醫療費拖垮整個家庭的經濟的時候，他們也不會後悔當初沒有買保險，我也就沒必要強求，操那份皇帝不急太監急的心了。

而對于說保險是騙人的，我是可以理解的。并不是說這些人有多麼迂腐，有多麼愚蠢，真的是很多人買保險的時候一不小心就容易踩坑，造成最後這也不賠，那也不賠的結果，但并不是說保險就是沒用的騙人的，我們可以看下過往理賠數據。

從數據可以看到，各家保險公司的理賠率基本上都在98%以上。少部分拒賠主要是以下原因造成的。

第一，保險産品太複雜了，針對不同人群，不同需求的産品各種各樣，性價比和保障性差别很大。例如醫療險分百萬醫療，中端醫療，高端醫療，價格幾百到幾萬不等，保障内容和服務質量也不一樣；重疾險有單次賠付的，有多次不分組的，有多次分組的，另外含不含三同條款，有哪些責任免除、等待期和猶豫期等等都可能影響一款産品的理賠。而且保險條款晦澀難懂，内容較多，很多人在購買的時候就沒有仔細了解條款，隻看價格，在被拒賠的時候自然就說保險公司騙人了。

在購買保險前或者猶豫期期間一定要讓銷售帶着我們把條款和注意事項過一遍，起碼知道健康告知有哪些，理賠條件是什麼，免責條款有哪些、理賠流程是咋樣的。

第二，保險公司多而雜，而且保險公司不是公益單位，是以賺錢為目的的。

考慮到成本因素，因此會設置一些限制來控制理賠風險，這也是無可厚非的，畢竟誰也不會做虧本生意，隻有持續的經營利益，才能保證你買的保單有可持續的保障。如果理賠太寬松，對理賠沒有從條款上進行合理控制，最終的結果可能就是保險公司虧本倒閉。而且不同公司産品性價比不一樣，理賠寬松程度不一樣，保障内容也會有一定差别。

而且不是大公司一定就理賠寬松，服務好不代表理賠寬松，從今年一季度的數據來看，以服務著稱的平安，一季度投訴量卻排到了第一。

一季度人身險公司投訴量排名

投訴量排名表老七家占了一半，一方面是因為基數大，另外一方面也說明很多銷售說的大品牌的公司理賠更容易這個說法是說不過去的。

隻能說大公司服務确實要好很多，效率也會比較高，但要明白的是服務态度好和理賠寬松程度不能直接對應的。

保險公司都是要賺錢的，都是資本家，以盈利為目的的，都是拿合同說話的。但實際的理賠案例中發現，部分合資公司的理賠确實會更寬松點，例如支持核保複議，在發生理賠糾紛時，有時候會酌情處理。這個是跟合資公司的外資背景有一定關系。但也不能一概而論。

因此，購買前需要了解什麼保險公司适合我們，不同保險公司的産品差異在哪裡，怎麼樣可以讓保障更全面。我這邊已經把不同保險公司做好了分類，大家可以參考下。

第三，重疾險針對每個病種都會有明确的定義，并非消費者自己認定的重病就可以，必須符合條款定義及保險合同約定的條件，才可獲賠。

​

如圖，除了癌症确診即賠，其他疾病都是要達到一定條件才能賠的。

• 确診即賠。隻要符合條款的描述，不管治療與否，可以直接賠，比如癌症、嚴重燒傷三級等。
• 實施了某種手術才能賠。理賠條件必須是：确診 特定治療。
• 比如：良性腦腫瘤、重大器官移植、冠狀動脈搭橋術、心髒瓣膜手術、主動脈手術等。
• 達到規定的疾病狀态。理賠條件是：确診後，身體狀态達到理賠條件。比如：腦中風後遺症、急性心肌梗塞、雙目失明等。

大多重疾的理賠标準和定義不是保險公司定的，是中國保險行業協會和中國醫師協會聯合制定的統一規範。

第四，騙人的其實不是保險，很多時候騙人的是銷售。

最近幾年保險行業發展太快了，很多公司搞人海戰術，銷售人員素質參差不齊，為了成交很多銷售無所不用其極，連家人都坑，自然搞的名聲很差。例如有些銷售在客戶體況不滿足投保要求的讓客戶隐瞞健康告知；有些銷售連條款什麼可以保什麼不能保都沒說清楚，客戶需求沒了解清楚就一個勁的促單；險種不匹配”是拒賠很重要的原因，很多人投保時并沒有真正搞清楚自己購買的産品類别和功用；有些銷售對條款進行誇大或者錯誤的解釋，例如重疾确診即賠，什麼醫院都能報，隻要是住院的費用都能報等等，有些銷售在發生理賠的時候就成甩手掌櫃。除了險種不匹配，高發的保險拒賠案件主要原因還有有沒有如實健康告知，在免責條款内，不在等待期出險，沒達到理賠條件等等，這些無不跟很多不專業的銷售人員有一定關聯。

因此，選擇一個一個專業負責的銷售尤為重要，可以讓你省心省事省錢，至少對比2-3個銷售，主要考察其責任心專業度方面。到底是選擇保險公司的代理人還是選擇經紀人？我之前也有詳細介紹，簡單來講就是代理人就是專賣店服務，如果你隻認可某家保險公司，那你選擇代理人和經紀人差别不大。如果你看重性價比多家對比，那就選擇經紀人，因為經紀人不代表某家保險公司的利益，合作上百家保險公司，可以幫貨比三家，選擇最匹配你的産品，而且在發生理賠的時候，經紀人跟保險公司是兩個獨立的個體，可以更好中立的幫客戶維護合法利益。

實際上，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議，保險合同具有法律效力，一般來講，正規保險公司都不會“無理拒賠”，會嚴格依據合同履約，保險公司理賠的原則是“不惜賠也不濫賠”。02怎麼防範拒賠？

投保人隻要做好以下幾方面，就可不必擔心理賠問題。

• 投保前，确定個人需求

不同險種，保障的内容不一樣。在進行投保前，首先要清楚的了解各個險種的功用差異，合理購買和搭配險種。

• 投保時，認真閱讀條款。

保險條款是理賠的重要依據，即便是同一類型的産品也會由于條款的不同而在理賠時存在差異，特别是保險合同中的保險責任條款及免責條款，要仔細閱讀。

• 記得如實健康告知。

購買各類險種都需進行如實告知，特别是健康告知，醫療險、重疾險等健康告知更為嚴格。是否如實填寫，直接影響後續理賠。

03

怎麼理賠？

出險後，買保險的最終目的當然不是為了出險，但如果真的不幸出險了，應該如何申請理賠呢？做好這些，理賠不難

• ​第一時間登記報案：在接到客戶報案電話後，客服人員會詢問登記基本信息，包括：投保人、被保險人的基本情況，保險事故發生的時間、地點、原因、經過等。
• 審核索賠資料：案件在受理後，會有專業的理賠專員聯系報案人準備資料，然後會根據遞交上去的資料進行審核，資料不齊全的話會聯系要求補充完整。

如果被保險人有公費醫療，單位和社保已經給報銷了一部分，那麼需事先向保險公司出示由單位開具的醫療費用分割單，并注明所花費的醫療費用總額和單位已支付的費用，連同原始單據的複印件一起交給保險公司，保險公司将依據上述材料在醫療費用的剩餘額度内進行理賠。

• 積極配合調查：一般的小額案件保險公司一般不會去調查，畢竟調查成本也很高。但是，對于理賠金額較高的，或者索賠資料有明顯瑕疵的案件，保險公司會進行針對性的調查。

如果投保人在投保時有隐瞞病史的帶病投保或被保險人沒有親筆簽名等情況，都會給索賠工作帶來障礙。

• 核算、打款：理賠資料審核無誤後，保險公司會将核算過賠款金額告知客戶，經客戶确認無誤後，就會把理賠款打到客戶的賬戶上。（如有異議可以溝通理賠專員協商解決）

04

被拒賠了怎麼辦？

如果不是因為自己的原因，而是保險公司故意拒絕理賠，我們如何保障自己的合法權益呢？其實有幾個方法：

• 向保險公司投訴：如果理賠專員不配合，理賠時間過長，溝通無效後可以打全國客服電話投訴，在他們的安排下，當地的理賠部門一般都會優先處理。
• 向保監會投訴：如果與保險公司溝通無果，最有效的辦法就是向保監會投訴！保險公司絕對會立馬正視起來，絕大部分的理賠或者保險糾紛問題，都能通過這種方式得到解決，一定要記得，保監會的電話投訴熱線是12378。
• 向法院申請訴訟：如果雙方對理賠有嚴重分歧，并且各有理由，那我們就隻能通過法院訴訟來判定最終是否賠付。

隻要我們如實告知，看清理賠條款，遇事之後及時準備好資料申請，保險公司一般都是會理賠的。客觀來看，任何行業都有好的一面和不好的一面，俗話說，好事不出門壞事傳千裡，每個拒賠的案例背後都有各種各樣的原因。三人成虎，傳傳就變了味，傳傳就變成了保險這不賠那不賠。

所以，不要因為聽信保險不賠的謠言，拒絕保險，導緻自己出事後沒有保障，要做一個理性的人，懂保險的文化人。不過，當你對保單條款沒有基本鑒别能力時，請謹慎購買保險，隻有事先了解，才能心中有數，否則買錯産品、預期過高，都會引發糾紛。

保險不可能百分之百保險，一份保單往往隻聚焦保障部分風險，而非所有風險，購買前清晰理解自己購買的保險所承擔的事故責任範圍，擺正心态，隻要保障核心風險就好了。

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