作者：王生成

來源：醫脈通呼吸科

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筆者經常因為急性冠脈綜合征、消化道出血、外傷、術後的病人出現白細胞或中性粒細胞增高而被邀請會診，原因是有些醫生從前人的經驗上得知，“白細胞和（或）中性粒細胞升高就是細菌感染，可作為鑒别病毒感染及其他因素”——果真如此嗎？

從臨床思維上來說，如在感冒時，為了鑒别是病毒還是細菌感染，最簡單最基本最常用的傳統篩查方法就是抽個血常規看看白細胞計數和分類比例。如果白細胞計數不高或降低，淋巴細胞計數或百分比增高，就是提示病毒感染；白細胞計數和（或）中性粒細胞計數或百分比增高，則提示細菌感染。

其實，雖然血常規檢查對區分細菌感染還是病毒感染具有一定的意義，但并不一定準确，僅靠白細胞計數與中性粒細胞作為細菌的篩查工具特異性差，很多時候并不可靠。

大家隻要注意想一下就可以知道，如果白細胞、中性粒細胞就能确定細菌感染，那我們就沒有必要查C反應蛋白、降鈣素原、白介素6等炎症指标了——号稱是細菌感染的“金标準”，對細菌感染的特異性遠超過白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白和血沉等炎症指标的降鈣素原，就算其明顯升高也不能完全判定就是細菌感染，更何況是特異性比降鈣素原要差很多、受影響因素更多的血常規呢？

我們臨床醫生需要結合臨床病史、症狀、輔助檢查進行綜合分析，萬萬不可僅根據一個炎症指标就斷定一種臨床狀态，臨床醫學往往是沒有絕對的，臨床思維要開闊。

事實上，即使白細胞計數和中性粒細胞計數或百分比都增高，不一定就是細菌感染；甚至白細胞和中性粒細胞同時增高也不能說一定就存在感染，更不能說就是細菌感染所緻；同時也要注意，白細胞或中性粒細胞沒有升高，也不能完全排除細菌感染。

有些免疫缺陷的人即便在沒有感染存在時，白細胞和中性粒細胞也是有持續增高的；由EB病毒感染所緻的傳染性單核細胞增多症，也可出現白細胞升高，甚至可高達（30～50）×10^9/L，而這并不是細菌感染所緻。

許多生理因素也可以引起白細胞總數增加，比如：飽食、情緒激動、劇烈運動、高溫或嚴寒、女性月經期、妊娠分娩期等；藥物因素也可引起白細胞增高，比如：糖皮質激素、紅黴素、頭孢類、兒茶酚胺類藥物等；某些疾病及應激因素也可導緻白細胞計數升高，如白血病、惡性腫瘤、糖尿病酮症酸中毒、較重的組織損傷或壞死等。

經常也有人說，就算白細胞不高，如果有中性粒細胞升高也是支持細菌感染——其實也不一定。

在生理情況下，中性粒細胞在一天内可存在着變化，下午較早晨為高。妊娠後期及分娩時、劇烈運動或勞動後、飽餐或淋浴後、高溫或嚴寒等均可使其暫時性升高。

在病理性方面，細菌感染确實往往會岀現中性粒細胞升高，但并不是隻有細菌感染才升高！

中性粒細胞具有趨化、吞噬、殺菌等多種生物學功能，是非常重要的殺傷細胞。細菌感染是緻中性粒細胞升高的主要因素，但非典型病原菌、真菌、寄生蟲乃至病毒等感染也可緻中性粒細胞升高。

非感染性疾病，如急性腦梗死、急性心肌梗死、組組損傷及大量血細胞破壞、外傷、手術後、大面積燒傷，或嚴重的血管内溶血，白細胞總數及中性粒細胞可增多；在各種急性大出血後1~2小時内，即使血紅蛋白的含量及紅細胞數尚未下降，而白細胞數及中性粒細胞卻可明顯增多，尤其是内出血時，白細胞可高達20×109/L；代謝紊亂所緻的代謝性中毒，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、妊娠中毒症、急性化學藥物中毒（如急性鉛、汞中毒及安眠藥中毒等）和生物性中毒（如昆蟲毒、蛇毒、毒中毒等）；白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤；某些結締組織疾病和風濕性疾病；中暑……這些因素均可引起白細胞和（或）中性粒細胞增高，甚至明顯升高。

因此，白細胞和（或）中性粒細胞增高，不一定就是存在感染，更不能說一定就是細菌感染。

當一開始中性粒細胞絕對計數就明顯降低的狀态（如中性粒細胞缺乏症），如果遇到侵襲力強的細菌感染，那麼感染就無法局限并可能會在短期内播散，從而引起膿毒血症、敗血症等，即使是這樣的嚴重的細菌感染情況下，白細胞和（或）中性粒細胞也不一定高出正常值；而嚴重的細菌感染也可能出現白細胞及中性粒細胞下降的情況，筆者就見過肝膿腫、重症肺炎的嚴重感染患者，體溫41℃以上，而白細胞和中性粒細胞并不高。

因此，白細胞和（或）中性粒細胞沒有升高，并不能完全排除細菌感染。

綜上所述，不能因為白細胞和（或）中性粒細胞升高與否來直接斷定有無細菌感染。當出現白細胞和（或）中性粒細胞升高時，要注意結合患者是否存在感染的症狀、體征，即使胸部CT報告為肺部炎症，也要注意和非感染性的鑒别；如果患者有明顯的感染症狀、體征及影像學證據時，即使白細胞和（或）中性粒細胞正常，甚至下降時，也不要随意否定細菌感染的存在。

《感染相關生物标志物臨床意義解讀專家共識》就明确指出，目前還沒有任何一個生物标志物既具有絕對敏感又具有絕對特異性的，臨床上不能單憑某個生物标志物的變化來斷定疾病，任何時候都不要忘了結合患者的臨床表現、其他實驗室指标和影像學檢查等結果進行綜合分析，才能更好地做出正确的判斷。

參考文獻：

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[2]中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會.感染相關生物标志物臨床意義解讀專家共識[J].中華結核和呼吸雜志, 2017,40(04): 243-257.

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