各類腫瘤綜合征，看完不再糾結。

作者丨因果

來源丨醫學界腫瘤頻道

先給大家講一個臨床病例……

曾收治一例45歲的中年男性肝癌患者，入院後反複出現低血糖，最低血糖測不出，予以GS對症處理後血糖可恢複至正常值下限。

随着患者病情進展，逐漸出現肝功能惡化、衰竭，每日補充GS量200g患者低血糖仍反複發作，後調整GS用量逐漸增至300g-360g/d維持，監測血糖多處于臨界值低血糖水平，嚴重時測不出，隻能通過靜推高糖維持血糖，最終患者因肝衰竭死亡……

患者為什麼會反複出現低血糖？

最後死亡讨論分析其原因為肝癌伴癌綜合征(PNS)。

什麼是肝癌伴癌綜合征？

在了解PNS之前，我們需要将其與副癌綜合征和類癌綜合征相區别。

一

副癌綜合征

又名副腫瘤綜合征，是由腫瘤産物異常的免疫反應或其他不明原因引起的内分泌、神經、消化、造血、骨關節、腎髒及皮膚等系統的病變，從而出現對應的臨床表現；由于這些表現不是由原發腫瘤或轉移竈直接起的，而是間接導緻，因而得名。

副癌綜合征的發展一般與腫瘤的進程平行，在腫瘤經手術、放療、化療後退縮或消滅時，它随之好轉或消失，且多數副癌綜合征本身就是一種獨立的疾病，有自己的命名，僅有一小部分伴發于腫瘤。

二

類癌綜合征

提到類癌綜合征，我們首先需要了解什麼是類癌。類癌即類似癌症，其細胞形态似癌，但發展緩慢，表現為良性腫瘤。類癌能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽類、組織胺等生物學活性因子，可引起皮膚潮紅、支氣管痙攣、腹瀉、瓣膜性心髒病等一系列症狀—這類典型症候群被稱為類癌綜合征。

其本質是一種比較特殊的、較少見的副癌綜合征。當患者出現類癌綜合征時，可通過典型的表現和血清5-HT、尿中5-HIAA診斷。

三

伴癌綜合征

伴癌綜合征系指患者由于癌腫本身代謝異常或癌腫産生的一些物質進入血流并作用于遠處組織，對機體發生各種影響而引起的一組症候群。該征在肝癌患者中最常見。

肝癌伴癌綜合征系指原發性肝癌患者因為腫瘤本身代謝異常或腫瘤對機體影響而引起内分泌或代謝異常的一組症候群。主要表現其自發性低血糖症、紅細胞增多症；罕見表現為高鈣血症、高脂血症、類癌綜合征。

伴癌綜合征的上述表現都是副癌綜合征中的内分泌系統表現，簡單來說，伴癌綜合征即副癌綜合征。

伴癌綜合征強調的是腫瘤本身直接産生的物質作用于機體的反應。

四

出現哪些症狀提示伴癌綜合征？

肝癌伴癌綜合征僅見于少部分肝癌患者，伴癌綜合征臨床表現多種多樣，這些症狀有時先于肝癌局部症狀出現，甚至成為首發症狀，如能及早認識，可提供診斷線索，使肝癌獲得早期治療的機會。

同時，對某些症狀的及時處理，有助于減輕患者痛苦，延長患者生命，因此應引起臨床醫生的重視。

1. 紅細胞增多症

肝癌伴紅細胞增多症的發生率為2%~10%，外周血白細胞、血小闆往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍；體内促紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。

目前認為肝癌細胞質内存在促紅細胞生成素，而癌旁肝細胞和非實質性細胞中則無；免疫電鏡發現肝癌細胞内質網腔内可見EPO反應産物，提示可能是由肝癌細胞生成的。而肝硬化患者出現紅細胞增多症是肝細胞趨于惡性轉化或已經發生肝癌的一項可靠指标。

2. 低血糖症

10%~30%患者可出現，可因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質導緻，或因腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多導緻，亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖導緻。

此症嚴重者可緻昏迷、休克甚至死亡，正确判斷和及時對症處理可挽救患者生命，避免死亡，該症往往在巨塊型肝癌患者中多見。發生機制如下：

① 攝入不足：原發性肝癌的患者消化道症狀明顯，患者食欲不振、消化不良，攝取及吸收能力降低，長期攝入不足，導緻營養不良，極易發生低血糖反應。

② 合成不足：肝髒内糖原合成和分解作用發生障礙。肝癌廣泛破壞肝組織，尤其是合并肝硬變，肝代償能力下降，血糖生成障礙，引起低血糖。

③ 消耗增多：腫瘤組織消耗大量的葡萄糖。

④ 伴癌綜合征：肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子(1GFs)，促進血糖的降低。

⑤ 影響酶代謝：腫瘤組織中葡萄糖磷酸酶合成減少或缺乏，使糖異生、分解發生障礙。

⑥ 激素滅活障礙：正常肝細胞破壞過多，雌激素滅活功能減弱，其血濃度相對偏高，對生長激素和胰高血糖素有拮抗作用。

⑦ 肝功能減退使胰島素滅活減緩。

3. 高血鈣症

高血鈣症的發生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所緻。臨床特征為高血鈣、低血磷表現，此特點可與腫瘤骨轉移加以鑒别。

肝癌伴高血鈣症需注意與原發性甲狀旁腺功能亢進鑒别。當出現高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉移或肝性腦病，應予以高度重視。

4. 高膽固醇血症

國外報道肝癌伴高膽固醇血症的發生率高達38%，發病機制目前尚不清楚。根據現有的研究資料分析，具有以下特點：

• 塊狀型肝癌多見；

• 患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。

經手術切除後血清中AFP和膽固醇水平呈一緻性下降，複發時可再次重新一緻性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血症患者手術切除或肝動脈栓塞後瘤複發的參考指标。

5. 血小闆增多症

惡性腫瘤可以引起繼發性血小闆增加，肝癌伴血小闆增多可能與血小闆生成素的增加有關。經手術、肝動脈栓塞等有效治療後，血小闆數目可降低。肝癌合并血小闆增多症的特點如下：

① 外周血小闆數目增多，多數波動在(400~1000)×10⁹/L之間。

② 少見血栓形成及出血。

③ 骨髓象可見巨核細胞和血小闆增多。

6. 高纖維蛋白原血症

肝癌合并高纖維蛋白原血症可能與肝癌導緻蛋白質合成異常有關。經手術切除腫瘤後纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除腫瘤的患者其水平則居高不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術後療效判斷的标志之一。

研究發現，28P陰性的肝癌患者可以出現高纖維蛋白原血症。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應加強檢查和随訪，以排除HCC存在的可能。

肝癌伴癌綜合征尚有降鈣素增高、類癌綜合征、肥大性關節炎及性征變化等表現，但較罕見。

7. 其他全身症狀

其他罕見的病變還有類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉症和異常纖維蛋白原血症等，可能與肝癌導緻蛋白質合成異常、異位内分泌及卟啉代謝紊亂有關。

五

肝癌伴癌綜合征如何診斷？

目前國内外對PNS尚無統一診斷标準，有相關文獻拟定診斷PNS條件如下：

① 相關檢查指标連續2次以上異常，排除其他可引起該項指标異常改變的疾病。

② 實驗室檢查異常值：

• 空腹血糖值≤3.0mmol/L；

• 血清鈣≥2.8mmol/L；

• 血膽固醇≥6.0mmol/L；

• 末梢血紅細胞總數男≥6.0×10¹²/L，女≥5.5×10¹²/L；

• 血小闆計數≥350×10¹²/L；

• 白細胞總數≥15×10⁹/L(排除感染、應激等影響因素)

六

肝癌伴癌綜合征如何治療？

原發性肝癌出現頑固性低血糖提示病程已達晚期，臨床上PHC患者發生低血糖症、高鈣血症等伴癌綜合征往往會造成嚴重的不良後果，目前尚無有效的治愈方法，主要是針對原發病（PHC）的治療和及時補充葡萄糖。

目前，針對PHC的綜合治療措施包括：

• 手術切除或肝移植

• 介入治療

• 化學治療

• 分子靶向藥物

• 中藥治療

• 對症治療

針對低血糖的處理主要是及時補充葡萄糖，盡量減少因低血糖帶來的各種不良反應。因肝癌患者後期伴腹腔積液，需限制液體量，故可先計算需補充的葡萄糖量，再算出最大可輸注葡萄糖液體量，再把葡萄糖分配到5%GS、10%GS、50%GS中輸注，嚴重時可維持輸注，必要時再予50%GS靜推維持血糖。

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（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權并标明作者和來源。）

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