編者按

近年來，矽油是國内視網膜外科醫生常用的玻璃體術後填充物。矽油長期存在于眼内可發生乳化，導緻多種嚴重的并發症，影響手術後的長期療效。臨床眼科醫師除熟悉掌握矽油應用，也應熟知矽油并發症及其治療。臨床上應如何正确認識和處理矽油乳化？《國際眼科時訊》特邀上海同濟大學附屬第十人民醫院眼科的王方教授，分享一例嚴重矽油乳化眼實例及其在處理矽油乳化方面的經驗和技巧。

矽油取出手術的重點：清除矽油乳化小滴

矽油乳化是矽油填充物眼嚴重并發症之一。矽油填充眼發生乳化的時間受多方面因素影響，其中矽油粘度高低、患眼病情與狀态、手術操作以及患者的個體差異是主要因素。據文獻顯示，臨床常用矽油（5000cs）在眼内填充一個月後矽油乳化發生率為1%；填充3個月時矽油乳化發生率為11%；填充6個月時矽油乳化發生率高達85%；填充12月時矽油乳化發生率為100%。随着SD-OCT在臨床普及，提高了矽油乳化的發現率，有報道表明矽油滞留玻璃體腔3個月時，21% 的矽油填充物眼在OCT下，顯示視網膜界面上矽油小滴高反射。

眼内矽油乳化預示取油時間到來。否則随着乳化加重，矽油乳化小滴可導緻諸多潛在并發症，例如高眼壓、炎症、纖維膜形成以及視網膜組織萎縮等。因此臨床上進行矽油取出手術的一個重要目的是盡可能清除眼内的矽油乳化小滴。為達到這個目的，通常采取多次氣液交換方法（triple-fluid/air exchange, right after the removal of SO）。多次氣液交換并不一定能完全清除眼内乳化小滴，特别是矽油乳化發生了一段時間後。矽油取出後眼内殘留的乳化小滴可對患者造成生活不便，如患者眼前有大量黑影飄動，幹擾視力。因此有效清除矽油乳化小滴、減少術後眼内存留是眼底外科醫生面臨的一大挑戰。

以臨床實例為鑒，詳解嚴重矽油乳化眼手術處理

王方教授分享了一位嚴重矽油乳化眼患者的手術操作視頻。患者男性，21歲，左眼RRD術後矽油填充4年餘，門診檢查後發現患者眼内矽油嚴重乳化，矽油小滴充滿前房的70%。（見圖1）

圖1

清理前房的乳化小滴是第一步。“看清楚”是視網膜外科醫生最基本的手術要點之一，即手術者一定要看清進行手術操作的器械（如玻璃體切割頭），千萬不能“霧裡看花”，看得清是安全進行視網膜手術的第一保障和條件。對于該患者隻有清理了前房乳化的矽油小滴，才能安全進行玻璃體腔矽油取出手術。

手術時，先在睫狀體扁平部安置玻璃體腔灌注，然後進行前房穿刺：利用房水排出前房大部分矽油乳化小滴；最後沖洗前房，打開手術者操作的視路。

取油後清除玻璃體腔的乳化小滴是本手術的重點。王方教授習慣采用“三次氣液交換法”（to remove these SO droplets by repetitive flushing using BSS and air in a procedure called triple-fluid/air exchange, right after the removal of SO）。氣液交換的原理被 Mandelcorn （2016）總結為“三明治”技術（soup and sandwich technique），即利用注入的空氣将矽油（包括矽油小滴）推向後極，此時矽油夾在空氣和BSS之間（見圖2），抽吸頭的尖端（玻切頭或軟管笛針）保持在氣液界面上就可以有效地清除矽油（包括矽油乳化小滴）。

圖2

矽油小滴表面被活性劑穩定後導緻原本疏水性的矽油變為雙親性（amphiphilic），即具備了親水性特性，導緻眼内乳化的矽油小滴難以清除幹淨。雙親性的矽油乳化小滴很容易黏附在玻璃體腔周圍親水性的組織表面（如視網膜），且不易分離，從而難以徹底清除。采用“三明治”氣液交換技術，可利用氣體的表面張力驅趕黏附在視網膜表面的乳化小滴，将這些小滴相對限制在氣液界面之間，方便清除。

德國Fluoron公司生産了一種半氟化的烷烴重水perfluorobutylpentane（F4H5），2008年的相關報道顯示，F4H5可高效地清除人工晶狀體表面附着的矽油小滴。F4H5®是一種生物相容性溶劑，具有獨特的兩親性，作為重水（比重1.28 g/cm3，25℃）可将矽油乳化小滴“溶解”在其中，有效地去除矽錐油殘留物。2015年Stalmans等人應用F4H5評價其在矽油填充眼清除眼内矽油小滴的效果，證明接受F4H5沖洗的眼，乳化小滴清除率明顯優于未接受F4H5治療的眼。2016年F4H5獲得CE批準，Fluoron公司将F4H5®重水專門作為矽油清洗劑（Wash Out for oil residues in vitreoretinal surgery）上市，用于常規矽油小滴，特别是矽油乳化小滴的清除過程中的沖洗。

最後，王教授總結，矽油乳化後産生的并發症直接危害患者視功能。因此，預防矽油乳化并發症的有效方法是，在矽油乳化發生前取出玻璃體腔的矽油。然而臨床上關于矽油取出的适合時間一直缺少肯定答案。因矽油在眼内乳化的時間受多因素影響，主要的4個因素中（矽油粘度高低、患眼病情與狀态、手術操作以及患者個體差異），患者個體差異是一個變數，對于手術醫生和患者而言，均是一個挑戰。作為手術醫生應根據患者的病史、病情及術中詳細的病變程度和特征，選擇粘度适合的矽油作為術後玻璃體腔填充物，同時決定矽油取出時間。總而言之，矽油填充眼的原則是盡可能早取油，避免“教條化”思維和無理由的延長矽油眼取油時間，防止矽油乳化。

參考文獻

1.Federman JL and Schubert HD. Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology, 1988; 95（7）: 870–876,

2.Marie-Hélène Errera. et al. Using spectral-domain optical coherence tomography imaging to identify the presence of retinal silicone oil emulsification after silicone oil tamponade. Retina, 2013; Sep; 33(8):1567-73.

3.Yau Kei Chan.et al. A Low-Molecular-Weight Oil Cleaner For Removal of Leftover Silicone Oil Intraocular Tamponade. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2015; 56:1014–1022.

4.Mandelcorn ED. ‘Soup & sandwich’ silicone oil removal. Retina Specialist. 2016; November 15

5.Y Liang. et al. A cleaning solution for silicone intraocular lenses: “sticky silicone oil”. British Journal of Ophthalmology, 2008; 92: 1-1

6.Stalmans P, et al. Cohort safety and efficacy study of siluron2000 emulsificationresistant

silicone oil and F4H5 in the treatment of full-thickness macular hole. Retina, 2015; 35: 2558–2566

專家簡介

王方 教授

眼科學 醫學博士、主任醫師

同濟大學附屬第十人民醫院眼科主任

同濟大學博導

上海市眼科分會 副主任委員

上海市眼科醫師分會 副會長

中國眼科女醫師協會 常委

中國眼科醫師分會 委員

從事眼科專業37年。主攻方向：玻璃體視網膜疾病。近年的主要貢獻是：國内率先在國内開展27G 玻璃體局部切除治療特發性黃斑前膜、黃斑界面疾病導航手術、吊頂燈下視網膜脫離鞏膜複位手術、難治性黃斑裂孔裂孔合攏和ILM帶蒂填充等新治療。

研究成果先後獲得2012年上海市醫學科技進步獎二等獎、2014年上海市科委自然科技獎三等獎和國家華夏科技獎三等獎，2016年國家教育部科技進步二等獎，第一屆上海市女醫師“醫樹獎”。發表學術論文80餘篇。培養研究生40名。2010年被評為上海市三八紅旗手和2017年“巾帼建崗”标兵。

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