病例介紹

圖 1. 心電圖檢查結果，V1、V2 導聯 ST 段擡高

心電圖解析

單看 V1、V2 導聯，該心電圖為典型 Brugada 綜合征心電圖。但是，V4-V6 導聯 T 波基底窄，頂端尖，提示可能存在高鉀血症（T 波不一定高），查血清鉀為 6.6 mEq/L，證實存在高鉀血症。Brugada 綜合征與鈉離子通道先天缺陷有關，在心電圖上表現為 ST 段擡高，擡高導聯一般局限于 V1、V2 導聯。Brugada 綜合征患者易在睡眠中發生猝死。很多疾病狀态或用藥，例如高血鉀、高熱或服用鈉離子通道拮抗劑等均可瞬時幹擾鈉離子通道，導緻獲得性 Brugada 心電圖表現。該患者血鉀糾正後，擡高的 ST 段降至正常。在急性前間壁 ST 段擡高型心梗中，R 或 R' 波下降段與升高的 ST 段起始段之間有明确的轉變，而在 Brugada 心電圖中，ST 段擡高起始于 R 或 R' 波頂部，并持續下斜，并出現 T 波倒置。急性心包炎 ST 段呈彌漫性擡高，不局限于 V1、V2 導聯。因此，正确答案是 C。接下來，我們來介紹除急性心梗之外引起 ST 段擡高的情況及各自心電圖特征。ST 段擡高常見原因

1. 正常 ST 段擡高

大約 90% 健康年輕男性存在心前區 ST 段擡高，最常見于 V2 導聯，擡高範圍 1-3 mm，ST 段呈凹形（圖 2），S 波越深，ST 段擡高越明顯。

2. 早期複極化

心電圖 V4 導聯最為明顯，J 點擡高，ST 段呈凹形，T 波直立且相對較高（圖 2）。當早期複極化出現在肢體導聯時，II 導聯 ST 段擡高較 III 導聯更為明顯，aVR 而非 aVL 導聯出現 ST 段壓低。

3. 心電圖正常變異

心電圖表現為 V3-V5 導聯 ST 段擡高，T 波倒置（圖 2）。大多數正常變異 QT 間期較短，而急性心梗或心包炎 QT 間期不短，與早期複極化不同在于正常變異 T 波倒置，且 ST 段呈拱形。

圖 2. 第一行至第三行分别表示正常 ST 段擡高、早期複極化和正常變異

4. 左心室肥厚

心電圖可表現為 ST 段凹形擡高（見圖 3），另外，還可見左心室肥厚心電圖表現。

5. 左束支傳導阻滞

心電圖表現為 ST 段凹形擡高，ST 段方向與 QRS 主波相反，QRS 時限大于 0.12 s（圖 3）。

6. 急性心包炎和急性心肌炎

急性心包炎心電圖 ST 段彌漫性擡高（較少見于急性心肌梗死），aVR' 導聯 ST 段壓低，ST 段擡高很少超過 5 mm，另外，可見 PR 段壓低（也可見于早期複極化和心房梗死，圖 3）。急性心肌炎也可導緻彌漫性 ST 段擡高，詳細病史和冠脈造影有助于與急性心肌梗死鑒别。

7. 高鉀血症

高鉀血症可導緻 ST 段擡高，其它心電圖特征包括寬大 QRS 波，T 波高尖，P 波低平或消失，ST 段往往呈下斜狀（圖 3）。

圖 3. 第一列至第四列分别為左心室肥厚、左束支傳導阻滞、急性心包炎和高鉀血症，第五列和第六列為急性前間壁心梗，第七列為 Brugada 綜合征。

8. Brugada 綜合征和緻心律失常性右室心肌病

心電圖 V1、V2 導聯 ST 段擡高，呈 rSR' 波，典型表現為 ST 段呈下斜狀（圖 3）。某些緻心律失常性右室心肌病心電圖表現與 Brugada 綜合征相似，兩者之間往往難以鑒别。

9. 肺栓塞

肺栓塞心電圖特征包括右側心前區導聯 T 波倒置、前間壁和下壁導聯 ST 段擡高和 T 波倒置、S1Q3T3 和完全性或不完全性右束支傳導阻滞等（見圖 4）。

圖 4. 肺栓塞心電圖表現

10. 心髒電複律

心電圖表現為 ST 段顯著升高，往往超過 10 mm，但僅僅持續 1-2 分鐘。

11. 變異型心絞痛

心電圖 ST 段擡高與心肌梗死難以區别，但持續時間較短暫，往往由冠脈痙攣導緻，若痙攣時間過長，可導緻心肌梗死。

總結

除了急性心肌梗死，正常情況和很多其它疾病也可以表現為 ST 段擡高。

我們在分析時應結合 ST 段擡高的形狀、擡高的導聯、其它心電圖特征以及擡高時的臨床背景，認識能引起 ST 段擡高的疾病也至關重要。另外，某些情況下，心髒超聲有助于明确診斷。

當然，對于急性心肌梗死患者而言，時間就是心肌，時間就是生命，必須盡快明确診斷，盡早實施再灌注治療。

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