護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。一份完整的護理記錄單是我們應該完成的。

護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。

護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。

但是，長期以來，由于受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的内容不規範，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。

入院評估表

患者入院後護士通過與家人或家屬通過交談詢問病史、護理查體和病情觀察、閱讀門診病曆及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。

這些資料主要包括：

（1）患者的一般情況：如姓名、性别、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀态。

（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要叙述發病過程及院外診療情況，入院目的。

以上資料要可靠，記錄應全面、準确、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

護理記錄單（PIO）

PIO是護理病曆的核心部分，護理記錄過程體現出動态變化，即以PIO方式記錄，即P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分别列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：

（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反複多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。

（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的内容。護理操作的内容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。

（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。

（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的内容。

（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。

（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化随時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導内容等。

出院指導

出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要隻寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀态，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀态分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。

（2）護理病程記錄中，要避免反複多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。

（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，并把健康宣教的内容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例讨論，有關患者的護理内容準确記錄。

（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。

（5）護理記錄單有關内容要與醫療病曆相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。

（6）初寫護理病曆，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病曆質量。

（7）危重、搶救患者的護理病程随時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。

護理記錄不能體現護理動态過程

護理記錄是住院病曆的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一标準，未确定護理頻率，多數護士隻記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動态過程。

護理記錄不能體現護理行為

護理記錄内容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的内容為患者的病情以及醫囑的内容，造成與醫療内容重複，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

護理記錄不全

部分護士随時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士隻是機械地按照有關規定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如：一例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不适、煩躁，當班護士未做護理記錄，隻口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。

護理記錄連續性差

我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病曆的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，緻使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特别是上一個班次患者采用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要準确地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士隻遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

護理記錄沒有體現因人施護和因病施護

相同專科的護理記錄内容大緻相同，隻體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是隻遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一緻，體現不出病種差異和個體差異。

增強護理人員法律意識，提高護理質量

2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施後，對護理記錄的内容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。

規範管理，切實做好護理記錄

相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

合理安排班次

保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。

根據專科特點規範護理記錄的書寫程序

對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。

提高護士自身素質

長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至于不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。

加強護理記錄書寫的質控

質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。

總之，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。

來源：護理周刊（ID：med512）

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