心衰患者合并高鉀血症較為常見，怎麼與時俱進地規範管理還是個問題。

近日中國醫師協會心内科醫師分會心衰學組發布了《中國心力衰竭患者高鉀血症管理專家共識》。

血鉀>5.0 mmol/L診為高鉀血症

共識建議，血清鉀水平>5.0 mmol/L即診斷為高鉀血症。

急性高鉀血指血鉀短時間内升高；慢性高鉀血症指在1年内高鉀血症反複發作。

血鉀5~5.5 mmol/L為輕度、5.6~6.0 mmol/L為中度和>6.0 mmol/L為重度高鉀血症。

高鉀血症常見原因和機制見下：

長期應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RAASi）、 β受體阻滞劑，以及其他相關藥物，如強心藥、抗生素、肝素或非類固醇類藥物（NSAID）等；

合并糖尿病或慢性腎病；

低鈉高鉀飲食的攝入。

臨床表現：心電圖變化不完全與血鉀濃度平行

高鉀血症時心電圖改變可表現為傳導異常和各種緩慢性或快速性心律失常。

最初的心電圖改變為T波高尖和QT間期縮短，後逐漸出現QRS波增寬伴波幅降低、P波消失，最後QRS波顯著增寬呈正弦波形。

不同血鉀濃度和心電圖變化

值得注意的是，高鉀血症的心電圖演變和嚴重程度可能不完全與血鉀濃度平行，少數患者并無心電圖的前驅變化而直接表現為猝死。

在心髒外表現，可表現為手足感覺異常、震顫或肌痛症狀，以及四肢軟弱無力，甚至發生遲緩性麻痹；中樞系統可表現為煩躁不安或神志不清。

高鉀血症的其他表現還包括惡心、嘔吐和腹痛等消化道症狀。

在診斷時，共識提醒，需除外血液采樣、送檢等操作不當引起溶血所緻的假性高鉀血症，臨床有懷疑時，建議重複送檢以明确診斷，以免作出錯誤的臨床處理。

心力衰竭患者确診高鉀血症後，應全面評估合并症、用藥和飲食情況。

共識指出，ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、β受體阻滞劑等藥物雖然可能導緻高鉀血症，但對于改善心力衰竭患者的預後具有重要意義。

因此，血鉀>5.5 mmol/L可酌情減量并應用降鉀藥物，除非血鉀>6.5 mmol/L或有高鉀血症相關的危急情況，否則不宜貿然停用，建議在降鉀藥物維持血鉀穩定下足量合理使用。

對于血鉀>5.0 mmol/L的患者，以及血鉀雖然降至正常範圍、但導緻高鉀的因素無法糾正的患者，應适當限制高鉀食物的攝入，禁用含鉀的“低鈉鹽”及其他調味品，限制橘、橙、土豆、西紅柿等高鉀果蔬的攝入。含鉀高的蔬菜在烹饪前應充分浸泡或焯水以去除鉀離子。

不過鑒于控制飲食可能會導緻膳食纖維和多種營養素攝入不足，共識指出，不建議過分嚴格地執行低鉀飲食，而是應該長期口服降鉀藥物維持血鉀穩定。

高鉀血症急性發作的處理策略

1. 穩定心肌細胞膜電位：靜脈使用鈣劑可作為高鉀血症的急診一線處理。

推薦10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋後緩慢靜脈推注，作用時間可持續約60 min；可重複給藥一次。

對于留置中心靜脈導管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10 ml經中心靜脈給藥，可避免外周靜脈給藥導緻的靜脈炎及局部組織壞死等并發症。

對于接受洋地黃類制劑的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸鈣10 ml 加入5%葡萄糖溶液100ml緩慢靜脈滴注，以避免高鈣血症及繼發的心髒損傷。

鈣劑的給藥過程需在心電監護下完成。

2. 促進細胞外的鉀離子向細胞内轉運：胰島素 葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。

3.促進鉀離子排出體外：主要包括排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂、新型鉀離子結合劑和血液淨化治療。

袢利尿劑的排鉀效果強于噻嗪類利尿劑。對于袢利尿劑，靜脈給藥的效果優于口服。兩類利尿劑聯合使用效果更好。

使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無血容量不足。否則療效不佳，且可能加重病情。

血液透析适用于血鉀持續>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其适用于同時合并水負荷過重的心力衰竭患者。

慢性高鉀血症的治療：對于有一定腎功能儲備者，可應用排鉀利尿劑；代謝性酸中毒患者可應用碳酸氫鈉；還可用新型鉀離子結合劑SZC；以及血液淨化治療。

共識還特别對心衰合并高鉀血症時RAASi的應用進行了指引（表1）：

表1 心力衰竭患者高鉀血症和RAASi的用藥管理

由于高鉀血症的臨床症狀和心電圖表現均缺乏診斷特異性，且患者常常無症狀，因此，共識建議，所有慢性心力衰竭患者都應主動定期監測血鉀：

RAASi、MRA啟動和滴定期間應1次/1~2周監測血鉀和腎功能，達到最大滴定劑量1~2周後複查，之後監測1次/1月，至穩定後1次/3~6月。

使用袢利尿劑、腎功能不全的患者應更密切地監測，建議1次/1~2月。

對于血鉀>5 mmol/L或正在服用有血鉀升高風險藥物的患者，啟動袢利尿劑後應密切監測血鉀水平。

來源：中國醫師協會心血管内科醫師分會心力衰竭學組, 中國心力衰竭患者高鉀血症管理專家共識工作組. 中國心力衰竭患者高鉀血症管理專家共識 [J] . 中華醫學雜志, 2021, 101(42) : 3451-3458.

轉載：請标明“中國循環雜志”

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