【欄目簡介】

《心電在線》欄目是由天津醫科大學總醫院心内科楊清教授團隊與心在線合作推出的精品心電圖專欄，由心電圖室王志毅教授和齊欣醫師負責，以有特點的或少見的心電圖檢查結果為切入點，結合病例進行分析，将規範的心電圖診斷要點、标準及分析方法與廣大讀者分享，提高臨床醫生對心電圖的分析能力及水平。

案例

例1：患者男性，56歲，因心悸來院，行動态心電圖檢查（圖1）。例2：患者男性，80歲，因心悸、氣短來院，行動态心電圖檢查（圖2）。

圖1. 患者男性，56歲，因心悸來院，動态心電圖檢查節選圖

圖2. 患者男性，80歲，因心悸、氣短來院，動态心電圖節選圖

兩圖中P波均規律勻齊，且可見提前出現的寬QRS波與窄QRS波交替，似乎兩圖都是常見的室性期前收縮二聯律，但仔細觀察，卻發現兩圖并不相同，診斷也大相徑庭。

圖1中，寬QRS波的PR間期恒定，提示寬QRS波與窦性P波相關，再仔細觀察，寬QRS波起始可見粗鈍的預激波（δ波），PR間期縮短（＜0.12秒），PJ間期與窄QRS波群的心搏的PJ間期相同，為典型的心室預激心電圖表現，故本圖為交替性心室預激。圖2中，寬QRS波的PR間期并不恒定，提示寬QRS波與窦性P波無關，為提前産生的異位搏動，即室性期前收縮，故本圖為舒張晚期室性期前收縮二聯律。

解析

寬QRS波是指QRS波時限＞0.11秒，常見于束支阻滞、室内阻滞、室性早搏、室上性早搏伴差異性傳導、心室預激等。本文中兩例分别為交替性心室預激（即間歇性心室預激的一種表現）、舒張晚期室性期前收縮二聯律，二者的共同特點是寬QRS波交替出現。

1. 心室預激

心室預激是心房沖動經附加通道下傳，提前興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，心電圖表現為PR間期縮短，在QRS波群起始部形成δ波。δ波導緻QRS波時間延長，QRS波群寬大，但從P波的起始到QRS波群終止之間的總時間與正常是相同的，即PJ間期往往是正常的。這是由于通常旁路傳導隻能較正道提早除極心室，而不能延遲心室除極結束時間。

由于經異常通路的傳導在心室内傳導緩慢，而正常激動沿房室結-希浦束系統下傳可迅速激動心室，而旁路并不影響正常的房室傳導，因此，在全部心室肌由預激波傳導而激動之前，來自正常傳導系統的沖動已到達并激動了心室肌的剩餘部分。QRS波時間雖然延長，但PJ間期與正常時相同，通常≤0.27秒。如PJ間期延長，提示出現房室結-希浦系統傳導阻滞。

鑒于此，PJ間期可用于鑒别舒張晚期室性期前收縮與間歇性心室預激。舒張晚期室性期前收縮畸形QRS波群與正常QRS波群的PJ間期不相等；而間歇性心室預激QRS波群與正常QRS波群的PJ間期往往是相等的。

2. 室性期前收縮

室性期前收縮是由希氏束分支以下異位起搏點提前産生的心室激動，與窦性激動無關，故其前沒有相關的P波，即PR間期不固定，或PR間期有動态變化。而間歇性心室預激仍是窦性激動下傳，寬大的QRS波群具有較正道順傳的QRS波群固定縮短的PR間期。鑒于此，PR間期可用于鑒别舒張晚期室性期前收縮與間歇性心室預激。舒張晚期室性期前收縮畸形QRS波群前PR間期不固定；而間歇性心室預激QRS波群前有固定縮短的PR間期。

由于室性期前收縮時心室除極模式為先慢後快，除極始于心室肌細胞，經心室肌細胞間緩慢傳導後才逆行進入希浦系統。這種心室除極的特點在QRS波上也可表現為起始部分存在鈍挫，說明QRS波除極速率起始緩慢，該鈍挫使部分QRS波起始部極似"δ"波，故不能僅憑有"δ"波就診斷為預激波。

總之，在判斷舒張晚期室早或間歇性心室預激的心電圖時，有時單憑常規心電圖是不夠的，需要結合食管導聯或其他能清楚顯示P波的導聯對照觀察，并需結合臨床以及前後心電圖的比較，進行綜合分析，方能做出正确的診斷。

專家簡介

齊欣，主治醫師，2000.9~2007.7就讀于南開大學醫學院臨床醫學，2007.7至今工作于天津醫科大學總醫院心内科，現任天津心髒學會心電學組委員、中國臨床心電學會青年委員。

王志毅，天津醫科大學總醫院心電學室主任技師，汕頭大學醫學院附院客座教授、臨床心電學研究所副所長。中國臨床心電學會副主任委員、中華醫學會科普學會常委、中國醫促會心電分會常委、中國醫師協會心律專委會委員、天津市醫學會科普學會主任委員、中國臨床心電學會天津工作委員會主任委員、天津市心律學會常委。主要從事心電學和心髒起搏電生理學的臨床、教學及科研工作。近年主編專業著作2部，參編專業著作15部，發表專業文章40餘篇。2002年獲中國心電學會頒發的"中青年心電特殊貢獻獎"，2011年獲中國心律學會頒發的"中國心電學傑出貢獻獎"。

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 吳佳地

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