破傷風抗毒素(TetanusAntitoxin,TAT)是一種抗毒素血清免疫球蛋白，具有中和破傷風杆菌所産生的外毒素的效能，在臨床上廣泛用于預防和治療破傷風。TAT是由破傷風類毒素免疫馬血漿提取的，對人體而言是異種蛋白，具有抗原性，注射後很容易發生過敏反應，用藥前必須做過敏試驗，TAT起效快，療效好，使用方便、經濟，所以是預防破傷風的首選藥物，但是TAT皮試結果受許多因素的影響，造成臨床上假陽性率高。

作為從事外科護理工作者，面對破傷風的皮試判斷和脫敏注射有自己的見解，減少患者的痛苦和經濟負擔。

一名從事工作建築工作的工人被鋼筋刺傷面部，在局部麻醉下行面部清創縫合術術後，行破傷風皮試陽性，患者經濟負擔重未能注射免疫球蛋白，從而脫敏注射TAT。

那麼影響破傷風的皮試結果的原因有哪些呢？

1.1 皮試配置溶媒選擇

目前臨床常用的溶媒有:0.9%氯化鈉、注射用水。王玉芝［1］等發現，用0.9%氯化鈉做溶媒皮試液的假陽性率比注射用水低62.6%。由于注射用水為低滲溶液，與組織液混在一起時，水分迅速進入細胞，使其膨脹，引起局部疼痛，疼痛刺激局部皮膚，使其充血，潮紅，導緻現假陽性的發生。應選用生理鹽水做為配制溶媒，因為生理鹽水為等滲溶液，滲透壓與組織液相等，與組織液混在一起時，細胞體積無明顯變化，對皮膚及組織刺激小，疼痛反應較輕，降低TAT皮試的假陽性率。

1.2 皮試液濃度的影響

教科書上皮試液的配制方法以含1500IU/ml的TAT為标準，但是現在臨床使用的TAT标明1500IU/支，而不是1500IU/ml，而是每支為0.75ml，如果按照教科書上的方法配制，每0.1ml含的TAT的劑量遠遠超過了标準劑量，因此為準确起見，配制時用1ml注射器抽吸TAT藥液，排淨空氣，不足1ml時加生理鹽水至1ml，這1ml皮試液裡含TAT為150IU，皮内注射0.1ml，即為15IU，避免了因皮試液濃度增高至假陽性的發生。

1.3 注射器死腔的影響［2］

1ml注射器空針在針頭與乳頭處存在的死腔約為0.038ml，如果先抽吸溶質，後抽吸溶液的方法，顯然濃度高于标準濃度，從而增加了假陽性率的發生。應該在配置時先抽吸生理鹽水0.9ml，再抽TAT原液至1ml，可減少注射器死腔對皮試液濃度的影響。

1.4 進針方法

皮試時在患者前臂掌側橫紋上3橫指正中與腕橫紋皮膚平行進針，因為此處是尺神經皮支與桡神經皮支末梢分布最稀少的部位。與皮紋平行方向進針，皮紋向前推移，使機械損傷小，且皮紋無斷裂現象，藥液是順流，阻力小，這樣就減輕了皮試液對局部皮膚的刺激，從而降低TAT皮試的假陽性率。

1.5 最佳觀察時間

臨床觀察發現TAT皮試結果與觀察時間有很大關系，皮試後15min反應最為強烈，假陽性率結果也最高。TAT說明書對皮試液的規定為在前掌側皮内注射0.05ml，觀察30min。而有報道TAT皮試結果最佳觀察時間為30min，“延時觀察法”在臨床工作中即實用，又安全，值得推廣。

1.6 保存溫度與時間

TAT是一種生物制劑，保存條件直接影響藥物質量，最适宜的保存條件是2°C~8°C的幹暗處，低溫儲藏可增加其穩定性，溫度過高或過低都會使其變性，導緻過敏物質增多，冰藏後的TAT，應常溫放置3~5min後再配置皮試液，最好現用現配。

1.7 皮膚消毒

1.8 皮膚清潔度

1.9 飲酒對皮試結果影響

2.0 皮試處的抓撓或摩擦

2.1 患者精神心理因素

由于外傷、疼痛、活動受限以及對以後生活工作的擔心等因素，使部分患者在TAT皮試前存在恐懼心理，再加上空腹，觀察皮試結果時可能訴說心慌、惡心，導緻皮試結果假陽性，所以皮試前應耐心細緻地做好各方面的安慰和解釋工作，幫助患者克服恐懼心理，同時盡量避免空腹時間太長，條件許可時進食後再皮試，以免因低血糖和神經性緊張引起不适，從而造成假陽性結結果。

采用生理鹽水作為稀釋液配制皮試液，再配制TAT皮試液時，避免破傷風抗毒素皮試産生泡沫的同時，首先抽取少量生理鹽水，以足排出乳頭與針頭接觸時産生少量氣體，然後将其排出，餘生理鹽水0.9ml，後吸0.1mlTAT，皮内注射0.05ml。采用前臂腕橫紋上三橫指正中處行與腕橫腕平行進針做皮内注射。

如何減輕病人脫敏注射的疼痛感呢？

對皮試陽性者必須做常規脫敏注射，常規脫敏注射次數多，患者等待時間長，且患者承受肌注痛苦的次數多，同時增加護士的觀察時間及護士的工作量，本院門診部采取分3次完成脫敏注射，未發生過敏反應，取得了滿意效果。試驗組比常規組操作步驟減少了1次，患者承受肌注痛苦也減少了1次，同時每位患者減少了20min的等待時間，減少護士20min的觀察時間，減少護士1次肌注的工作量及患者1次肌注的經濟支出;因此試驗組不僅減輕了患者的痛苦，減少了患者的等待時間，同時也減輕了患者的經濟負擔，以及減少了護士的工作量，提高了護士的工作效率［3］。

脫敏注射液如何配制呢？

第一次：取原液 0.1ml稀釋至1ml肌肉注射，30min後觀察無紫绀、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速等，即可注射第二次；

第二次：取原液 0.2ml稀釋至1ml肌肉注射，30min後觀察如無反應則可注射第三次；

第三次：取原液 0.3ml稀釋至1ml肌肉注射，30min後觀察如無反應則可注射第四次；

第四次：取所有餘液稀釋至1ml肌肉注射。

這種抽取方法到第四次基本上就沒有原液了，大家是否都有這種困惑呢？正确的抽取方法應該是先抽取鹽水排出注射器内殘餘空氣再抽取原液充分混勻肌肉注射。

如何杜絕TAT皮試假陽性的發生，值得我們醫護人員思索與學習，護士應采取措施盡量排除各種可能導緻TAT皮試假陽性的因素，減少行脫敏注射或注射破傷風免疫球蛋白情況的發生，減輕患者身體痛苦和經濟負擔。

參考文獻

[1]盧瑞彩.降低破傷風皮試結果假陽性率的方法探讨[J].現代醫藥衛生，2014，30(5):754-755.

[2]向虹宇，母發旭，湯小斌，等.破傷風抗毒素皮試液濃度及配置方法探讨[J].中國藥房，2013，24(4):363-365.

[3]王淑琴，張春芳，減少破傷風抗毒素脫敏注射次數100例臨床護理觀察，當代護士2013，10-0129-02.

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