願你最後的日子一切安好?朝花夕拾【小編按】停了一年以上的「姨媽」再次造訪？這是「返老還童」，還是……？今天的一頁手冊就為大家全面講解一下 絕經後出血的診治吧，我來為大家講解一下關于願你最後的日子一切安好?跟着小編一起來看一看吧!

願你最後的日子一切安好

朝花夕拾

【小編按】停了一年以上的「姨媽」再次造訪？這是「返老還童」，還是……？今天的一頁手冊就為大家全面講解一下 絕經後出血的診治吧！

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絕經後出血

Post-Menopausal Bleeding（PMB）

（一）定義

絕經：指永久性無月經狀态，是由于卵巢功能停止導緻，停經後 12 個月随診方可診斷為絕經，是回顧性的判斷。

絕經後：是從最後一次出血後一年開始算的，任何一次絕經後出血都是不正常的，需先排除惡性病變再考慮其他原因。

★ 注：

不要和絕經過渡期功血混淆，圍絕經期是指出現與卵巢功能下降有關的内分泌、生物學和臨床特征起，到最後一次月經後一年。故 PMB 的病因不讨論絕經過渡期功血。

絕經後出血絕不是坊間傳聞的「返老還童」，而必定是不正常的，需要引起重視，盡早就醫，以便早期診斷、治療，得到良好的預後。

（二）常見原因

子宮非器質性病變：是 PMB 的首要原因，原因較多，一般是由于雌二醇水平下降導緻不規則的内膜萎縮脫落，或由于腎上腺和卵巢間質的雌激素刺激子宮内膜增生導緻的出血，或是由于性激素結合球蛋白水平下降 [4] 導緻遊離雌激素升高、刺激内膜增生，同時由于無排卵而缺乏和雌激素對抗的孕激素，導緻不規律的出血。

子宮内膜病變：包括子宮内膜息肉和子宮内膜癌，子宮内膜息肉以良性居多，子宮内膜癌占總體發病原因的 10~30% [2]，危險因素包括子宮内膜長期暴露于孕酮、長期使用高劑量雌激素、年齡增大、未産婦、肥胖、糖尿病、初潮晚、體力活動少 [1]，PMB 應首先排除子宮内膜癌。

子宮其他部位病變：如子宮肉瘤。

宮頸病變：如宮頸癌、宮頸息肉，其中 50% 的宮頸息肉發生在絕經後。

陰道病變：由于陰道上皮缺乏雌激素導緻的老年性陰道炎。

血管病變導緻的出血[3]：由于内膜萎縮導緻血管暴露，加之 55~65 歲的老人伴有心髒病、高血壓等疾病，容易造成内膜血管破裂出血。

（三）診斷及鑒别診斷

1. 子宮内膜癌

臨床表現：絕經後陰道出血、陰道排液（血性或漿液性）、下腹疼痛；

經陰道超聲（TVS）：子宮增大、宮腔内實質不均回聲，宮腔線消失，肌層内不規則回聲紊亂區，CDFI：斑點狀或棒狀血流信号，流速高、方向不定；

分段診刮：可取病理，鑒别子宮内膜癌和宮頸管腺癌；指南推薦宮腔鏡下分段診刮（A 類推薦）[6]，準确性更高、術野更大。

★ 問題 1. TVS 和分段診刮應該怎麼選擇？

ACOG 2015 年指南推薦絕經後出血應進行内膜活檢或經陰道超聲初篩，以排除惡性 [6]，若 TVS 發現内膜厚度 ≤4mm 則不需要内膜活檢，>4mm 推薦宮腔鏡檢查或内膜活檢（B 類推薦）。

★ 問題 2. II 型子宮内膜癌即便厚度 <3mm 都可能發生，怎麼排查？

指南推薦無論子宮内膜厚度多少均需要組織學評估（B 類推薦），即在隻做TVS時也應該進行子宮内膜活檢[6]。

★ 問題 3. 術前檢查需要做 CT、MRI、PET-CT 等确定全身轉移情況嗎？

一般不需要。因為子宮内膜癌是通過手術進行分期的，指南不推薦術前做評估分期的檢查，除了以下特殊情況：患者合并症多，尚不宜手術；有轉移體征，如骨轉移或神經系統轉移；術前組織學提示高級别癌（3 級子宮内膜樣癌，乳頭漿液性癌，透明細胞癌，癌肉瘤）。

2. 子宮内膜息肉

臨床表現：常無症狀，有症狀則以絕經後出血為主；息肉切除後複發率約 15% [2]。惡變率變異大 [2]，為 0.8~4.8%，惡變的危險因素有：高齡、息肉大于 1.5cm，高血壓和他莫昔芬用藥史；

TVS 或診斷性宮腔鏡 ：内膜息肉；

診斷步驟：超聲懷疑内膜息肉或診斷性宮腔鏡活檢發現→無惡變則息肉切除或内膜切除→有惡變則特殊治療。

3. 宮頸癌

臨床表現：陰道流血，早期是接觸性出血，即性生活或婦科檢查後出血，後期為不規則陰道出血。往往伴有陰道分泌物增多，白色或血性，稀薄、水樣；

晚期表現：累及鄰近器官導緻尿頻尿急、便秘、下肢腫脹、疼痛；

婦科查體：早期/原位癌（-）；外生型浸潤癌：息肉狀或菜花狀贅生物，質脆、易出血；内生型浸潤癌：宮頸肥大，質硬；三合診：宮頸旁組織增厚、結節狀、質硬；

TCT：上皮細胞異常，如不明确意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS），不典型磷脂上皮細胞（ASC）、低度鱗狀上皮内病變（LSIL）、高度鱗狀上皮内病變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC）、不典型腺上皮細胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（ACA）；

陰道鏡：碘染色（ ）、醋酸染色（ ），取宮頸活檢；

宮頸錐切：CINII、III，錐切後根據病理結果決定是否進一步擴大切除範圍及輔助治療。

預防 [7]：

對于 <65 歲的圍絕經期女性，應每 5 年進行一次細胞學 HPV 的檢查，或者每 3 年做一次細胞學檢查；

對于 >65 歲的女性，若 TCT 和 HPV 檢查有足夠多的陰性結果，不需要再行 TCT 和 HPV 檢查。足夠多陰性結果是指：在近 10 年來連續 3 次細胞學結果陰性，或連續兩次 HPV TCT 均陰性，而最近的一次檢查應在 5 年内；而對于有 CIN2、CIN3 或原位腺癌病史的女性，應繼續進行防癌篩查，至少做 20 年。

★ 問題 1. 哪些病人需要更頻繁做細胞學檢查？

1）HPV 感染者：推薦第一年 2 次，之後每年一次 [7]；

2）免疫功能不全者；

3）子宮曾有已烯雌酚暴露者；

4）CIN 2,3 或癌症治療史：治療後 2 年内每 3 個月複查一次，3~5 年内每 6 個月一次，之後每年複查一次。

★ 問題 2. 行陰道鏡檢查的指證是什麼？

1）ASCUS且高危型 HPV 感染 [7]；2）宮頸刮片細胞學檢查巴氏 II 級以上；3）肉眼觀察到可疑癌變；4）宮頸錐切前确定病變範圍；5）尖銳濕疣；6）慢性宮頸炎長期治療無效；7）陰道和外陰病變。

★ 問題 3. HPV陰性的ASCUS怎麼處理？

這種情況發展為 CIN 3 的風險很低，5 年發生 CIN 的幾率為 0.54% [7]，故根據年齡段例行檢查細胞學和 HPV 即可。

★ 問題 4. HPV 陽性但 TCT 陰性怎麼處理？

有兩種選擇，一是 1 年後再行 HPV 和 TCT，若 TCT 為 LSIL 或更高級别，或 HPV 依然陽性，則建議陰道鏡；二是做 HPV分 型，若是高危型，則行陰道鏡檢查。

4. 宮頸息肉

臨床表現：對于絕經後婦女，以絕經後陰道出血為主（點滴出血、接觸性出血），白帶增多（白色或黃色）；

診斷：查體、陰道鏡或宮腔鏡。

★ 問題 1. 宮頸息肉容易惡變嗎？

宮頸息肉惡性傾向和其組織類型相關，文獻報道的惡變率差異較大，0.7% 到2% 不等 [8]，故手術摘除後必須常規送病理檢查，患者摘除息肉後3個月應複查一次，之後半年或一年來複查。

5. 老年性/萎縮性陰道炎

臨床表現：以外陰瘙癢、灼熱和陰道分泌物增多為主，可有血性白帶。

婦科查體：陰道上皮萎縮、菲薄，皺襞消失，粘膜充血，可有小出血點，可有淺表潰瘍。

陰道分泌物檢查：大量基底層細胞、白細胞，滴蟲（-）、酵母菌（-）；

若出現血性白帶：宮頸刮片，必要時診刮。

6. 子宮肉瘤

臨床表現：最常見為陰道不規則出血，随病情發展還有腹痛、腹部包塊、壓迫症狀等表現；

體征：子宮增大、外形不規則，宮頸口可有息肉或肌瘤樣腫塊，紫紅色、易出血；

輔助檢查：TVS CDFI，診刮，活檢取病理。

（四）診斷思路

對于 PMB 患者，應先明确出血來源：

仔細查體，先排除非陰道出血的幹擾；

查體和病史：出血方式（無痛性？接觸性？）、伴随症狀、防癌篩查結果（TCT HPV）、婦科查體情況等——鑒别出血部位：是陰道、宮頸還是子宮來源；

先進行 TVS 檢查，若提示内膜異常，可做下一步治療，如診斷性宮腔鏡取活檢、分段診刮、息肉切除或内膜切除。提示宮頸息肉，則考慮息肉摘除等手術；提示肌瘤且迅速增大，需考慮子宮肉瘤；若無其他異常，結合患者症狀和體征考慮子宮内膜萎縮等非器質性疾病；

進一步有創檢查：根據上述檢查結果，可行診斷性宮腔鏡、陰道鏡等檢查。

參考文獻：

1. Izetbegovic S, Stojkanovic G, Ribic N, et al. Features ofPostmenopausal Uterine Haemorrhage[J]. medical archives, 2013, 67(6): 431.

2. Jiménez-Lopez J S, Miguel A G S, Tejerizo-Garcia A, etal. Effectiveness of transcervical hysteroscopic endometrial resection based onthe prevention of the recurrence of endometrial polyps in post-menopausalwomen[J]. BMC women's health, 2015, 15(1): 20.

3. 張敏. 絕經後出血婦女性激素水平變化及出血原因[J]. 中國老年學雜志,2012, 32(13): 2886-7.

4. 周永美. 非器質性病變緻絕經後出血的病因及與年齡分布的相關性[J].中國老年學雜志,2013, 33(021): 5352-5353.

5. 呂濤, 劉豔麗, 呂曉玉, 等. 陰道超聲與宮腔鏡檢查診斷絕經後出血的價值對比[J].中國老年學雜志,2013, 33(15): 3797-3798.

6. American College of Obstetricians andGynecologists. ACOG practice bulletin, number 149, APRIL 2015: endometrial cancer[J]. Obstetrics and gynecology, 2015, 125(4): 1006

7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOGpractice bulletin, number 131, NOVEMBER 2012: screening for cervix cancer [J].Obstetrics and gynecology, 2012, 120(5): 1222

8. 付建華, 柳英蘭. 宮頸息肉的臨床研究進展[J].現代腫瘤醫學,2012, 20(12): 2662-2664.

作者：長春半夏

審閱：北京協和醫院婦産科 張羽 副主任醫師

編輯：小二仙草

質控：小二仙草

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