ICU儀器多，操作多，病種繁雜，這使得我一直不敢掉以輕心，長久以來以一個新手的态度去面對每一件事，這樣或許不會思維固化，被一些舊的“習慣”所桎梏；同時又需要長久的熟悉，達到一個老練的手法去做每一件事。

以前還在為留置動脈導管和拔除動脈導管在微信群聊裡津津樂道時，這一次要面對的是拔除中心靜脈導管（CVC），突然腦海裡回想起這麼一句話“護士能幹了醫生就懶了，醫生勤快了護士就退步了”。

關于CVC拔管略感緊張，大抵是源于置管的複雜性、置管的長度和深度以及面臨拔管過程中出現的一系列并發症，我們也稱其為中心靜脈導管拔除窘迫綜合征。

中心靜脈導管拔管窘迫綜合征

主要臨床表現為高血壓，心動過速，低氧血症，面部潮紅，部分患者出現機體無力，偏癱，甚至全癱，有時也會誘發癫痫，嚴重時患者出現血壓下降，面色蒼白等休克症狀，甚至導緻死亡。

這些并發症雖少見，但其主要累及心、肺及中樞神經系統，病死率也極高，如處理得當可以有效預防該并發症的發生，這就需要我們在拔管過程中也要循規蹈矩，按照流程和标準一點點的來。

中心靜脈導管拔管

當我接到這個計劃性拔管（即将轉科，轉入普通病房）的通知時，事先已經對拔管指引和标準熟讀直至關鍵要點銘記于心。

關于消毒，嚴格按照無菌原則操作。

貼膜撕掉後嚴格按照無菌原則開換藥包，消毒方法：三遍，順時針、逆時針、順時針，面積大于10cm*10cm即可，額外需要消毒的還有導管本身，給拔管營造一個充分有效的無菌環境，盡可能避免感染的發生。

體位選擇，把他當做一個重點去理解。

在已有的病例報道中，空氣栓塞是導緻CVC拔管綜合征發生的因素之一，可發生在置管、帶管和拔管的每一個環節。拔除CVC時，體位十分重要，如果患者取站立位或者坐位時，中心靜脈壓降低，容易使得空氣進入血液系統，進而發生空氣栓塞。所以拔管時應将導管出口部分置于低于患者心髒水平。

①拔管前夾閉開關，可有效防止由于心髒的舒張而将空氣吸入心髒;

②拔管時宜将病人置于頭低足高位或仰卧位，主要目的是使中心靜脈壓升高，高于大氣壓，從而有利于阻止空氣被吸入靜脈。

導管拔除，一氣呵成不卡頓。

臨床中大多數管道的拔除都要盡可能的一氣呵成，減少患者的痛苦，也避免管道發生離斷，殘端殘留在體内，造成一個嚴重的不良事件。（經過評估有必要的還需要行 B 超檢查，防止導管形成栓子，拔管刺激使得血栓脫落，進而發生栓塞。）

拔管時囑清醒患者屏氣後保持住，在拔除導管的最後部分時進行Valsalva操作（深吸氣後屏氣，再用力做呼氣動作），或在患者呼氣末屏氣狀态下拔除。經雙人核對導管完整無誤後方可丢棄，如有需要按照無菌操作原則留取尖端培養。

按壓手法，這裡采用手指按壓。

選擇手法依部位适當應用，按壓方式以操作者左手食指貼于皮膚進針點，中指、無名指沿血管走形按壓，保證有足夠的按壓面積，使得穿刺點和血管同時受壓，且必須專人操作，禁止患者自己或者家屬按壓，全程避免發生空氣栓塞；拔除後用手指或無菌紗布塊按壓直至不出血，過程中避免不停地打開觀察，這樣起不到按壓效果，易造成出血的危險；凝血功能異常的患者，酌情延長按壓時間。

敷料貼膜的選擇，便于觀察，預防空氣栓塞。

按壓止血之後應以無菌紗塊覆蓋，無菌密閉性透明貼膜外貼（标記好時間，一般于24小時後揭除），便于觀察。

不采用單純的紗布（棉球）覆蓋，普通醫用膠布的黏貼，是因為非密閉敷料容易使空氣通過敷料孔隙進入靜脈系統從而造成空氣栓塞；也避免患者出現咳嗽，打噴嚏等情況，胸腔壓力變化，從而使得空氣通過穿刺點進入靜脈系統，誘發空氣栓塞。

拔管後的整理和觀察，保證方便、直接。

前邊提到的體位這個時候可以恢複，切記要在貼貼膜之後再恢複，否則關于體位的準備工作就白費功夫了；适當暴露穿刺點，避免出血未能及時發現，同時注意保護患者隐私；拔管後患者需要靜卧30 ～ 60 min，不宜立即行體位改變，如改變體位，則有發生體位性低血壓的可能（尤其是普通病房的患者）。

很高興能以一個連貫的口述方式和大家分享我第一次拔除CVC的經驗和體會。關于拔管的風險不要第一印象局限在出血風險上，希望在臨床工作中能夠有意識且重視這種綜合征所産生的嚴重後果，最大限度的降低其發生的可能，最終保障患者安全。

參考文獻：臨床靜脈導管維護操作專家共識,中華護理學會.

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