《金匮要略·水氣病脈證并治第十四》中有枳術湯：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。枳術湯方：枳實七枚，白術二兩。上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也。”

病位在心下，病症為痞積如盤，病機為飲停氣滞。治療以枳實苦瀉消痞，降氣破積為主，合以白術健脾化飲。

枳術丸出自李東垣《内外傷辨惑論》：“易水張先生枳術丸：治痞，消食，強胃。白術二兩，枳實（麸炒黃色，去穰）一兩。右同為極細末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無時。”王好古在《陰證略例》中指出：“枳術丸：本仲景湯也，易老改丸。治老幼虛弱，食不消，髒腑耎。”清代醫家張璐在《張氏醫通》中指出：“東垣枳術丸，本仲景枳術湯，至晚年道講，用荷葉燒飯為丸，取留滓于胃也。太無曰：金匮治水腫心下如盤，故用湯以蕩滌之；東垣治脾不健運，故用丸以緩消之。二方各有深意，不可移易。”

可以肯定，枳術丸源于枳術湯。但二方的主治己全然不同。仲景的枳術湯治飲、治氣、治積，而易老的枳術丸治虛、治食、治痞。

李東垣立論，從“論陰證陽證”開始，提出臨證當明辨内傷、外感，“所謂差之毫厘，謬以千裡，可不詳辨乎？”進一步接以“飲食勞倦論”，指出内傷病的發生是因于飲食、勞倦損傷胃氣，陰火内生：“苟飲食失節，寒溫不适，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也……火與元氣不能兩立，一勝則一負。”内傷病的治療當以補中、升陽、瀉陰火為大法：“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”方藥接以補中益氣湯及“四時用藥加減法”。（見《内外傷辨惑論》）

補中益氣湯為治療内傷脾胃的代表方劑。

讀《丹溪心法》，至“内傷五十三”，開篇即言“東垣内外傷辨甚詳，世之病此者為多。”而引起筆者注意的是“附方”中附以兩方：補中益氣湯和枳術丸。

内傷之下附以補中益氣湯當在意料之中。而在補中益氣湯之外，既沒有選用清暑益氣湯、升陽益氣湯、沉香溫胃丸，也沒有選用補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、葛花解酲湯等方，而單單選用了枳術丸方。為什麼？補中益氣湯側重于治療勞倦内傷，枳術丸側重于治療飲食内傷。枳術丸與補中益氣湯共同構建起李東垣内傷脾胃學說的方藥體系。

丹溪可謂知東垣者。

李東垣目睹時醫治療内傷飲食，或以“集香丸、巴豆大熱藥之類下之”或用“大黃、牽牛二味大寒藥投之”大便通下而重傷元氣，轉為虛損，“暗裡折人壽數”，提出治療内傷飲食，當根據所傷之物，分經用藥：“其所傷之物，寒熱溫涼，生硬柔軟，所傷不一，難立定法，隻随所傷之物不同，各立治法，臨時加減用之。”同時，“更加升發之藥，令其元氣上升”，治療的結果是“使生氣增益，胃氣完複”。

基于“指迷辨惑”之用心，李東垣以枳術丸為主方，“随證立方”為我們示範了臨證如何活用枳術丸治療内傷飲食。

枳術丸加橘皮為橘皮枳術丸，“治老幼元氣虛弱，飲食不消，或髒腑不調，心下痞悶”并指出：“此藥久久益胃氣，令人不複緻傷也”。

枳術丸加神曲、大麥蘖為曲蘖枳術丸，“治為人所勉勸強食之，緻心腹滿悶不快”。

枳術丸加木香為木香枳術丸，“破滞氣，消飲食，開胃進食”。

枳術丸加半夏為半夏枳術丸，“治因冷食内傷”。

枳術丸加黃芩、黃連、大黃、神曲、橘皮為三黃枳術丸，“治傷肉食濕面辛辣厚味之物，填塞悶亂不快”。

枳術丸加神曲、黃芩、蘿蔔子、紅花、白術減半，為除濕益氣丸，“治傷濕面，心腹滿悶，肢體沉重”。

枳術丸加大黃、神曲、茯苓、黃芩、黃連、澤瀉，白術減量，為枳實導滞丸，“治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安”。

枳術丸加半夏、神曲、橘皮、黃芩、白礬，白術減量，為白術丸，“治傷豆粉濕面油膩之物”，尚有隻用枳實而不用白術之木香化滞湯、草豆蔻丸、枳實栀子大黃湯等方。

筆者讀《内外傷辨惑論》，在讀到這一部分内容時，每每歎服金元“易水學派”立方之講究、用藥之細膩。内傷飲食，也許在許多醫生筆下僅僅是簡單的消食與導滞，而在李東垣筆下竟能變出如此多的方藥與證治。枳術丸可加消食藥，加理氣藥，加溫中化痰藥，加清熱燥濕藥，加苦寒瀉下藥，甚至加活血藥等等。枳術丸或用原方，或白術減量，或不用白術，當然也有不用枳術丸者。

在陳修園著作中，我們讀到了傳承，讀到了規矩；在李東垣著作中，我們讀到了革新，讀到了方圓。

• 本文第一篇摘自中國中醫藥報2011年12月6日第4版，第二篇摘自中國中醫藥報2012年1月6日第4版，作者/高建忠。

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