慢性腎髒病（CKD）在心力衰竭（心衰）患者中非常多見，與心衰患者高死亡率相關。心衰合并CKD的患者預後較差，給臨床治療帶來嚴峻挑戰。對于合并腎功能不全和/或高血鉀的心衰患者，臨床上目前常用的心衰治療藥物必須定期監測腎功能和電解質，導緻心衰藥物在臨床應用中受到限制。因此，合并CKD的心衰患者治療亟待新的藥物出現，以滿足臨床的治療需求。

2022年5月18日，可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑唯可同®（維立西呱片）在我國獲批用于近期心力衰竭失代償經靜脈治療後病情穩定的射血分數降低（射血分數<45%）的症狀性慢性心力衰竭成人患者，以降低發生心力衰竭住院或需要急診靜脈利尿劑治療的風險。唯可同®的上市填補了中重度CKD心衰患者的治療空白。在估算的腎小球濾過率（eGFR）低至15 ml/ min/ 1.73m²的中重度CKD心衰患者中，唯可同®對主要結局（心血管死亡或首次心衰住院的複合終點）的治療獲益均一緻。

CKD合并心衰管理困難重重，應同時兼顧心髒和腎髒保護

心衰患者常合并CKD。國外大型荟萃研究表明， 49%的心衰患者合并有CKD^[1]；中國心衰住院患者中eGFR<60 ml/min/1.73m²的患者占41.9%^[2]。與腎功能正常的心衰患者相比，合并CKD的心衰患者心血管死亡風險和因心衰住院風險更高，并且随着腎功能惡化，死亡率更高^[1]。

射血分數降低的心衰（HFrEF）患者常出現腎功能損害及惡化和高鉀血症。目前常用的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滞劑（ARB）、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）已被證明可以降低HFrEF患者的心血管死亡和/或心衰住院風險，但這些藥物僅适用于合并輕中度CKD的心衰患者；對于中重度CKD心衰患者，在使用上述藥物時需要監測腎功能和電解質，也可能由于腎功能受損和/或高血鉀而使用受限^[3]。

唯可同^®兼顧心腎獲益，在中重度CKD心衰患者中獲益一緻

唯可同®作為首個适用于心衰患者的口服sGC刺激劑，具有獨特的雙重調節機制，可顯著改善中重度CKD心衰患者的預後，給心衰患者帶來心髒和腎髒的雙重獲益。

唯可同®顯著降低HFrEF患者心血管死亡或首次心衰住院風險

VICTORIA研究是一項事件驅動的随機、雙盲、安慰劑對照的國際多中心研究^[4]，共納入全球616個研究中心的5050例年齡≥18歲、NYHA II-IV級、EF<45％的慢性心衰患者。該研究對基線eGFR的限定較既往其他同類研究更為寬松，納入了包括基線eGFR可低至15 ml/min/1.73m²的HFrEF患者。經過中位10.8個月的随訪，與安慰劑組相比，唯可同®組患者的主要終點（心血管死亡或首次心衰住院的複合終點）發生率顯著降低10%（35.5% vs. 38.5%，HR：0.90；95%CI：0.82-0.98；P = 0.019），主要終點的年絕對風險（ARR）顯著降低4.2%；且年度NNT達到24，即意味着每治療24例患者，每年能減少1例主要終點事件的發生。

圖1：主要終點累積事件發生率

無論基線eGFR如何，唯可同®主要終點的獲益均一緻，且不增加腎功能惡化風險

既往伴有重度腎功能不全的心衰患者通常被排除在主要心衰随機試驗之外，因此難以評估心衰藥物在重度腎功能不全患者中的獲益或風險^[5]。VICTORIA的腎髒亞組研究中^[3]，根據eGFR≤30（n=507）、30-60（n=2130）和>60 ml/min/1.73m²（n=2319）将患者分為三組，評估唯可同®的療效及腎功能變化（基線與随訪）之間的關系。

• 研究結果顯示，在48周的治療期間，唯可同®組eGFR和血清肌酐變化軌迹與安慰劑組相似（P = 0.50和P = 0.18），組間腎功能變化無差異。

圖2：eGFR和血清肌酐随時間變化

• 在整體eGFR範圍内，唯可同®對主要結局的療效相當（P = 0.23），在伴或不伴腎功能惡化的患者中，唯可同®對主要結局事件的獲益相當（P = 0.76）。

圖3：eGFR與随機治療對主要結局相互作用的自然三次樣條圖

• 唯可同®在不同eGFR亞組不良事件的發生率相似，均與安慰劑相當。

小 結

與其他心衰治療藥物相比，在整體eGFR 範圍内（eGFR≤30、30-60和>60 ml/min/1.73m²），唯可同®均可降低心血管死亡或首次心衰住院的主要複合終點，且不增加腎功能惡化風險。而且，無論是否發生腎功能惡化，唯可同®在主要終點方面的獲益一緻。唯可同®的獲批會深遠的改善中重度CKD心衰患者的預後和生活質量，為我國中重度CKD心衰患者帶來治療新希望。

專家簡介

馬長生教授

• 主任醫師、教授，博士生導師，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心髒内科中心主任。現任國家心血管疾病臨床醫學研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫科大學心髒病學系主任。

• 兼任中國醫師協會心血管内科醫師分會名譽會長，中華醫學會心血管病學分會候任主任委員，國家衛健委能力建設和繼續教育心血管病學專家委員會主任委員，國家衛健委醫院管理研究所心血管介入診療技術培訓專家委員會主任，中國生物醫學工程學會介入醫學工程分會主任委員，Circulation副主編，PACE主編，JCE 、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等國内外30餘種學術期刊編委，北京市科委心血管領域“領銜專家”。

• 享受政府特殊津貼，為“衛生部有突出貢獻的中青年專家”、“北京學者”、“科技北京百名領軍人才”、“北京市高層次衛生技術領軍人才”、“推動北京創造的科技人物”，獲“吳階平-保羅楊森醫學藥學獎”。

• 作為課題負責人承擔了國家“十五”科技攻關計劃、“十一五”高技術研究發展計劃（863計劃）、“十二五”科技支撐計劃、“十三五”重點研發專項、國家自然科學基金等省部級以上科研項目20餘項，發表論文700餘篇（其中SCI收錄152篇），主編《心律失常射頻消融圖譜》、《介入心髒病學》等學術專著多部，三次獲得國家科技進步二等獎。

參考文獻

1. Banerjee D, Rosano G, Herzog CA, et al. Management of Heart Failure Patient with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Jul;16(7):1131-1139.

2. 國家心血管病醫療質量控制中心專家委員會心力衰竭專家工作組. 中國心力衰竭醫療質量控制報告. 中國循環雜志.2021;36(3):221-238.

3. Voors AA, Mulder H, Reyes E, et al. Renal function and the effects of vericiguat in patients with worsening heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with HFrEF) trial. Eur J Heart Fail. 2021 Aug;23(8):1313-1321.

4. Paul W Armstrong, Burkert Pieske, Kevin J Anstrom, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1883-1893.

5. Abdin A, Böhm M. Renal function and vericiguat in heart failure patients: light at the end of the tunnel! Eur J Heart Fail. 2021 Aug;23(8):1322-1324.

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