小五是醫院化驗室的工作人員，懷孕了，非常高興，到了懷孕23周的時候，她決定去做無創DNA檢查。

無創的結果出來後，簡直對她就是晴天霹靂。結果是孩子染色體異47，XXY高風險。也就是說很有可能胎兒有三條性染色體。她很快就去做了羊水穿刺，懷孕26周後結果确定是染色體異常——47，XXY。孩子多了一條染色體。

她很不舍，想留下，又擔心孩子将來有問題所以來咨詢我。

這個病例給大家透露的信息太多了。我為大家分析一下。

我們在講染色體異常的時候，常常提到三個疾病：21三體、18三體、13三體。這三體不是科幻小說的三體，而是說在21、18、13号染色體上多出了一條染色體。比正常人的兩條染色體多出了一條，所以叫三體綜合征。

染色體異常的疾病是不是隻有這三種？當然不是，有很多種。有缺失一條的，也有一整套染色體各多一條的，非常多，發生率也很高，但大多數都在孕早期流産了。能孕足月、分娩的以這三種居多，所以過去所有的篩查，都以這三種染色體異常為目的，也把用抽血做生化化驗篩查的辦法命名為唐氏篩查，因為21三體綜合征，也叫唐氏綜合征。

事實上，所有的染色體異常在生化指标上都可能出現異常，但少見的疾病研究的不多，其變化規律也研究的不透徹。所以，臨床不做這些染色體疾病的篩查。

無創DNA是通過檢查母親血液中的胎兒染色體片段與正常胎兒的染色體片段的占比差異，通過計算機軟件判斷這條染色體異常的風險。

無創DNA不是染色體核型分析，隻能檢查非整倍體染色體異常，比某一條染色體多一條少一條，但如果23對染色體中，全部多一條，那麼是無法判斷的。在唐氏綜合症中有一型是平衡易位型，并不會多一條染色體，無創技術也不能識别。

無創DNA技術，目前測定的目标疾病是21、18、13三體。但目前的二代高通量基因測序技術通過自動化的基因識别技術，在性染色體異常和雙胎的無創DNA檢查方面也有所突破。因此才能在這個病例中發現47，XXY的胎兒。

目前所有的基因公司都隻将21、18、13三體綜合征作為目标疾病進行篩查，也就是承諾為這些疾病的檢查負責任。。但如果經過篩查發現其它染色體非整倍體異常，也會進行提示了，建議患者進一步進行羊水穿刺檢查。

在未來，随着技術的改進，無創DNA在産前診斷領域一定有更多的作為。

無創DNA檢查，假陰性假陽性率都非常低，羊水穿刺結果相比較，準确率非常高。那麼是否可以根據無創DNA就做出引産的決定呢？

目前我們并不把無創DNA作為診斷的金标準，一旦無創DNA診斷染色體異常，醫生和基因檢測機構均會建議你做羊水穿刺。羊水穿刺才是金标準。沒有羊水穿刺診斷出胎兒染色體異常，沒有醫生會為産婦引産。

無創DNA可以在胎兒的非整倍體上做出準确的診斷，但在産前診斷技術上，羊水穿刺有着無可替代的地位。

羊水穿刺隻是一個臨床取得羊水的手術過程。羊水裡面有着豐富的胎兒信息，有可以做染色體核型分析，可以做基因檢查，也可以了解胎兒是否有細菌、病毒等病原的感染判斷，還可以了解胎兒是否肺、肝、腎等内髒功能是否成熟。可以通過羊水穿刺技術進行宮内藥物注射。

因此羊水穿刺這一手術在産前診斷上有着無可替代的地位。

大家看，這個疾病的患者體内多了一條染色體， 而且多了一套X染色體。如果46XX，是女性，46XY，是男性。47，XXY，比女性多了一條Y，比男性多了一條X。有Y染色體，就會發育成男性，但多了一條X，有會表現更多的女性特質。因此這種情況叫做超雌。

47XXY，叫做Klinefelter綜合征（克氏綜合征）。外生殖器是男性，内生殖器是睾丸。因此胎兒是男性。但在幼年時除常常發生隐睾（33%左右）外，其它方面常無特殊表現，偶有先天性的尿道下裂畸形。童年時，一部分（約25%）的患者可能表現為語言、閱讀、拼寫障礙，學習成績不理想，甚至有精神分裂或者行為異常。而到了青春期發育時，會表現為女性特征：身材高、手腳細長、乳腺發育，而男性特征不明顯，胡須、腋毛少、睾丸小、陰莖小、雄激素水平低。到了生育年齡，會發現無法使女方受孕，進一步檢查可能是無精症、少精症。

由于雄激素水平低，也常發生性功能障礙，發生陽痿。

為什麼會這樣，因為多了一條染色體導緻睾丸發育不全，雄激素水平低、精子生成障礙。研究發現，克氏綜合征并非絕對不孕，一部分人會自然讓女性懷孕，而一部分人可能睾丸穿刺在睾丸中找到精子。

針對男性不育的治療，通過顯微取精技術，獲得精子後，再經過試管嬰兒技術使女性受孕。

克氏綜合征會不會遺傳？如果患者能生育，就有可能将多一條X染色體的精子使女性受精，那麼将生育47，XXX或47XXY的下一代。

因為克氏綜合征患者成年後雄激素水平低會導緻一系列的代謝異常和性功能問題，那麼青春期後做激素替代治療也就是注射睾酮或者塗抹睾酮凝膠，這種替代治療要終生使用。

克氏綜合征，發病率低，但診斷率更低，因為沒有特征性的表現，常常在生育器因為不孕而診斷。現在有了産前診斷技術，才能夠被在胎兒期診斷。

人類性染色體異常還有很多種，比如48，XXXY、48XXYY、49XXXY等，與47XXY表現相似，也是克氏綜合征。

到底孩子能不能要？

患者向我咨詢的時候，其實也查了一些資料。而且她是醫務工作者，對疾病的表現，未來孩子的生活質量還是有一定的了解的，但還是來向我咨詢“王醫生，這個孩子能不能要？我已經28歲了，懷孕也已經26周了，很舍不得，也害怕将來不能懷孕”。我能理解她的難過情緒。但我們醫生能做的是充分的知情告知，最終進行決策的是患者本人。我把我查到了關于克氏綜合征的資料、孩子未來可能遇到的困難、家庭和父母索要面臨的困難全部告訴她。

我們做産前檢查的意義何在？就是希望在孕期檢查出胎兒的異常，讓患有嚴重影響生活質量、無法治愈的疾病的胎兒不要出生。

這個決心很難下，有時候需要外人幫助下決心。她更需要的是醫生的安慰、支持。

小五做無創DNA檢查有點晚。雖然技術規範中，無創DNA檢查可以在孕12周-26周 6期間監測，但越晚抽血、診斷的越晚、處理的越晚，而孕周越大，母親和胎兒的感情越深母親身體和精神的創傷越大。無創DNA檢查最早可以在懷孕12周開始，隻要抽母親10ml靜脈血。如果你條件允許盡可能早做無創DNA，用無創DNA代替早期、中期唐氏篩查。

比如：夫妻雙方中有染色體異常、接受過器官移植、骨髓移植、近期有輸血史、細胞治療，以及孕期患有腫瘤，都嚴重影響無創DNA的準确性。

（本文已獲授權，不得以任何形式轉載）

專家介紹

婦産科醫生王玉玲，副主任醫師，從醫25年，現就職于上海市第一婦嬰保健院東院。

擅長：治療不孕症、月經失調、閉經、多囊卵巢綜合征、痛經、子宮内膜異位症。

門診時間：每周一、周三全天婦科專家門診，周二、周五生殖醫學科普通門診

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