腦梗死在臨床上分為三類，即：腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞，今天我們來共同學習第三種類型——腦栓塞。（腦血栓形成、腔隙性腦梗死 請點擊查閱）

腦栓塞和腦梗死隻有兩個字之差，在有的醫學文章中說是一個概念，單從發病的結果上看也未嘗不可。但是，我國的文字函義非常豐富，個人認為，“梗死”重點強調的是疾病結果，而“栓塞”主要是從發病原因上講。将這兩個醫學名詞區分開來，對臨床的診斷和治療還有很有意義的。

腦栓塞是指血液中的各種栓子随血流進入腦動脈而阻塞血管，當側枝循環不能代償和維持腦組織供血時，引起該動脈供血區腦組織缺血性壞死，出現局竈性神經功能缺損。引起腦栓塞的栓子很多，如心髒内的附壁血栓（房顫）、動脈粥樣硬化的斑塊（高血脂）、脂肪顆粒（手術中的）、腫瘤細胞、纖維軟骨、空氣等等。腦栓塞常發生于頸内動脈系統，椎-基底動脈系統相對少見。腦栓塞約占腦梗死的15%-20%。

腦栓塞按栓子的來源分三類：

1、心源性腦栓塞（即栓子來源于心髒）

心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子是栓塞于腦部。産生心源性栓子的常見的心髒疾病有心房顫動、心髒瓣膜病（風濕性心髒病）、感染性心内膜炎、心肌梗死 、心肌病、心髒手術、先天性心髒病（來自體循環靜脈系統的栓子，經先天性心髒病（如房間隔缺損、卵圓孔未閉等）的異常通道，直接進入顱内動脈而引起腦栓塞，也稱為反常栓塞）、心髒粘液瘤等。

2、非心源性腦栓塞（即栓子不是來源于心髒）

非心源性腦栓塞的栓子來源包括主動脈弓和顱外動脈（頸動脈和椎動脈）的粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導緻腦栓塞；同時損傷的動脈壁易形成附壁血栓，當血栓脫落時也可緻腦栓塞；其它少見的栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細胞、寄生蟲卵、羊水和異物等等。

3、來源不明的腦栓塞

有少數腦栓塞的病例，利用現在的檢查手段和方法都查不到栓子的來源。

栓子脫落後為什麼容易進入腦血管呢？這是因為腦部的血液供應非常豐富，腦重占體重的2%，而且，在正常氧分壓和葡萄糖含量下，心髒總輸出量有20%的血液是進入了腦循環。當人體血液循環中有栓子随血液流動時，絕大多數栓子（約73%-85%）就經過頸内動脈系統進入了腦血液循環。

1、左側大腦中動脈最易被栓塞。因大腦中動脈實際上是頸内動脈的直接延伸，大腦中動脈及其分支容易受累，左側大腦是優勢半球，血液供應更豐富，所以左側大腦中動脈最易受累。

2、椎-基底動脈的栓塞僅占10%左右，大腦前動脈栓塞幾乎沒有，大腦後動脈也少見。

3、腦栓塞可以發生在腦的任何部位，由于左側頸總動脈直接起源于主動脈弓，故發病部位以左側大腦中動脈的供血區較多，其主幹是最常見的發病部位。由于腦栓塞常突然阻塞動脈，易引起腦血管痙攣，加重腦組織的缺血程度。因起病迅速，沒有足夠的時間建立側枝循環，所以栓塞與發生在同一動脈的血栓形成相比，病變範圍大，供血區周邊的腦組織常不能免受損害。

4、腦組織代謝活動特别旺盛，對能量要求最高，而腦組織幾乎無氧及葡萄糖儲備，能量完全由循環血流連續供應。當栓子阻塞腦血管後，很快就會引起局部腦組織發生缺血、缺氧，腦組織軟化、壞死。

5、腦栓塞引起的腦組織缺血性壞死可以是貧血性、出血性或混合性梗死，出血性更為常見，占30%-50%。腦栓塞發生後，栓子可以不再移動，牢固地阻塞管腔；或栓子分解碎裂，進入更小的血管，最初栓塞動脈的血管壁已受損，血流恢複後易從破損的血管壁流出，形成出血性梗死。

6、在栓子的來源未消除時，腦栓塞可以反複發作。某些炎症栓子可能引起腦膿腫、腦炎及局竈腦動脈炎等。有時在血管内可以發現栓子，如寄生蟲、脂肪球等。

1、任何年齡均可發病。患者大多伴有風濕性心髒病、心房顫動、或大動脈粥樣硬化等病史。

2、急性發病無明顯誘因。一般也很少有前驅症狀，大多是急性起病，症狀常在數秒或數分鐘之内達高峰，多為完全性卒中，偶爾病情在數小時内逐漸進展，症狀加重，可能是腦栓塞後有逆行性的血栓形成。

3、栓塞部位不同表現也不相同：

（1）大腦中動脈的栓塞最常見，主幹閉塞時引起病竈對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優勢半球主幹栓塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱内壓增高、昏迷、腦疝、甚至死亡；大腦中動脈深穿支或豆紋動脈栓塞可引起病竈對側偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優勢半球受損，可有失語。大腦中動脈各皮質支栓塞可引起病竈對側偏癱，以面部和上肢為重，優勢半球可引起運動型失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用；非優勢半球可引起對側偏身忽略症等體象障礙。少數半球栓塞可出現局竈性癫痫。

（2）大腦前動脈栓塞時可産生病竈對側下肢的感覺和運動障礙，對側中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發生情感淡漠、欣快等精神障礙及強握反射，可伴有尿潴留。

（3）大腦後動脈栓塞可引起病竈對側同向偏盲或上象限盲，病竈對側半身感覺減退伴丘腦性疼痛，病竈對側肢體舞蹈樣徐動症，各種眼肌麻痹等。

（4）基底動脈栓塞最常見症狀為眩暈、眼球震顫、複視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙，肢體共濟失調。若基底動脈主幹栓塞可出現四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經、外展神經、三叉神經、迷走神經及舌下神經的麻痹及小腦症狀等，嚴重者可迅速昏迷、四肢癱瘓、中樞性高熱、消化道出血甚至死亡。

（5）其他髒器栓塞的症狀。由于栓子順血流流動，根據流動的部位不同，可以引起相應的器官的梗死，所以臨床上常有其他部位栓塞的征象，如視網膜、皮膚、粘膜、脾髒、腎髒等栓塞的臨床表現。

1、針對腦栓塞損傷程度的輔助檢查

（1）腦CT掃描： 腦CT掃描表現與腦梗死相似，即發病24小時後CT可見栓塞部位有低密度梗死竈，邊界欠清，并有一定的占位效應。腦CT對于明确梗死部位、大小、及周圍腦水腫情況有較大價值。若為出血性梗死，可見在低密度竈内可見高密度出血影。對于患病早期和懷疑病變部位在顱後窩或病變部位較小者應選擇腦MRI檢查。

（2）腦MRI檢查：能較早發現梗死竈及小的栓塞病竈，對腦幹及小腦病變腦MRI檢查明顯優于CT。早期梗死竈在MRI上表現為T1低信号，T2高信号，腦MRI彌散成像能較早反應新的梗死病變。

（3）腦脊液檢查： 一般不作為缺血性腦血管病的常規檢查，腦栓塞患者腦脊液檢查多數正常，出血性梗死時腦脊液中可有紅細胞增多，腦水腫明顯者，可有腦脊液壓力增高。

（4）DSA、MRA、經顱多普勒超聲檢查：可提示栓塞血管，如血管腔狹窄、動脈粥樣硬化潰瘍、血管内膜粗糙等。DSA能夠發現較小的血管病變并及時給予介入治療；腦MRA無創，簡單，可以排除大血管的病變，幫助了解血管閉塞的部位及程度；血管超聲檢查經濟、方便，能夠及早發現大血管的異常并可探及微栓子的信号。

2、針對栓子來源的輔助檢查

（1）心電圖或24小時動态心電圖：能了解有無心律失常如房顫、心肌梗死等。

（2）超聲心動圖：能了解心髒瓣膜病變、二尖瓣脫垂、心内膜病變、心肌情況等，經食道超聲心動圖還可了解異常心髒結構判斷有無反常栓塞。

（3）頸動脈超聲：能顯示頸總動脈及頸内外動脈有無管壁粥樣硬化斑塊及管腔狹窄等。

（4）血常規：對于感染性疾病有指導意義，如果血象增高提示可能有感染性疾病存在。

（5）X線檢查：胸片檢查可以發現胸部疾病如氣胸、肺膿腫及心髒擴大等疾病，必要時做胸部CT掃描。

（6）眼底檢查：主要是眼底視網膜動脈粥樣硬化的表現，有時可發現眼底動脈血栓改變。

（7）其他檢查：可根據栓子來源的不同選擇相應的輔助檢查，如腎髒、骨骼等檢查。

1、腦栓塞的診斷

（1）無任何誘因的急性起病，可見于任何年齡，但以青壯年較多見。發病前多有風濕性心髒病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。起病後，症狀常在數秒或數分鐘内達高峰，多數患者有神經系統體征，可表現為偏癱、失語等局竈性神經功能缺損。

（2）頭顱CT在發病24小時内可無明顯異常，但腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞，發病24-48小時後可見栓塞部位有低密度梗死竈，邊界欠清晰，并可有一定的占位效應（頭痛、噴射狀嘔吐等顱内高壓的表現）；頭MRI有助于早期發現小的栓塞病竈，對于腦幹和小腦病變的顯示MRI要明顯優于CT。

2、腦栓塞的鑒别診斷

本病需要與動脈粥樣硬化性腦梗死 、腦出血 等急性腦血管病鑒别。腦CT掃描有助于出血性與缺血性腦血管病的鑒别，在排除出血性腦血管病後，主要是與動脈粥樣硬化性腦梗死鑒别。

（1）動脈粥樣硬化腦性梗死：緩慢起病、常在安靜或睡眠時發病，常見于中年以上的人。這是由于腦血管自身粥樣硬化導緻的狹窄或閉塞引起相應血管供應區腦組織缺血、壞死、軟化而産生偏癱、失語等神經功能缺損症狀，發病前可有先兆，如短暫性腦缺血發作等 ，大多伴有高血壓、糖尿病、冠心病和動脈硬化等。腦CT掃描不易與腦栓塞區别，但腦栓塞者在影像上的表現更易伴有出血征。

（2）腦出血（俗稱腦溢血）：一般是在情緒激動或劇烈活動中起病。大多伴有高血壓、動脈瘤、動靜脈畸形的病史，病情進展快，可出現頭痛、嘔吐等顱高壓的症狀及腦膜刺激征等。腦CT掃描可見高密度出血竈，據此可與缺血性腦血管病鑒别。

包括針對腦栓塞本身的治療及針對原發病即栓子來源的治療。

1、腦栓塞一般治療

急性期應卧床休息，保持呼吸道的通暢和心髒功能；注意營養狀況，保持水和電解質的平衡；加強護理，防止肺炎、泌尿系感染和褥瘡等的發生。

腦栓塞本身的治療原則是要改善腦循環、防止再栓塞、消除腦水腫、保護腦功能。

2、針對栓子來源不同進行對症治療

（1）抗凝及溶栓治療，對于心源性栓塞者，例如房顫患者，推薦早期、長期抗凝治療。非心源性栓塞者（包括有抗凝治療禁忌）不推薦抗凝治療，建議抗血小闆治療。溶栓類藥物（如尿激酶、鍊激酶等）可能僅在早期發揮作用。

（2）對症治療：出現顱高壓者可給予脫水劑減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。常用高滲脫水劑有甘露醇、甘油果糖等，也可用利尿劑如速尿等；血壓明顯升高者可适當給予降壓治療；在急性期還可适當應用一些神經保護劑保護腦細胞。

（3）當發生出血性腦梗死時，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小闆聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴大，适當應用止血藥物，治療腦水腫，調節血壓；若血腫量較大，内科保守治療無效時，考慮手術治療；對感染性栓塞應使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝藥物，防止感染擴散；在脂肪栓塞時，可應用肝素、低分子右旋糖酐（不能用于對本藥過敏者）、5%的碳酸氫鈉及脂溶劑（如酒精溶液等），有助于脂肪顆粒的溶解。

（4）早期進行積極的康複治療，有助于神經功能缺損症狀的早期恢複。

2、腦栓塞的外科及介入治療

（1）頸動脈内膜切除術( CEA )。對防治腦栓塞也有一定的療效。對伴有重度頸動脈狹窄（即狹窄> 70% ）者可酌情予CEA，不推薦發病24 小時内緊急CEA 治療；腦水腫明顯時，采用顱骨開窗減壓或切除部分壞死組織對大面積腦梗死可能挽救生命。

（2）腦栓塞介入治療。包括顱内外血管經皮腔内血管成形術( PTA ) 及血管内支架置入( CAS) ，或與溶栓治療結合。對伴有頸動脈狹窄>70% 者，可考慮行血管内介入治療術。

主要是進行抗凝和抗血小闆治療，能防止被栓塞的血管發生逆行性血栓形成和預防複發，同時要治療原發病，糾正心律失常，針對心髒瓣膜病和引起心内膜病變的相關疾病，進行有效治療，根除栓子的來源，防止複發。

護理上要注意讓病人急性期應卧床休息，防止栓子脫落再次栓塞，同時，由于長期卧床還要注意吞咽功能及口腔的護理，防止吸入性肺炎，泌尿系感染，褥瘡，下肢深靜脈血栓形成等。

腦栓塞的預後取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數量，以及原發病的嚴重程度。急性期病死率為5%-15%，多死于嚴重腦水腫引起的腦疝，肺炎和心力衰竭等。腦栓塞容易複發，10%-20%在10天内發生第二次栓塞，複發者病死率更高。

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