二尖瓣術後三尖瓣反流的發病機制文獻有過不少報道，但多限于瓣環與瓣葉間互為作用的傳統認識。

二尖瓣外科術（瓣膜置換術或修複術）後發生晚期三尖瓣反流相當常見，發生率高達70%，且與有無二尖瓣反流複發無關。這類患者容易發生Ⅲ~Ⅳ級心力衰竭，死亡率高達50%。

我國肺血管和右心疾病診治領域的知名專家、中國醫學科學院阜外醫院程顯聲教授多年研究“右心體系”，他在本刊撰文指出，傳統左心疾病引起三尖瓣反流的機制不能解釋多數二尖瓣術後三尖瓣反流的發生，因為成功的二尖瓣術後的早期多數嚴重肺動脈高壓已明顯下降，左右心功能顯著改善，患者自覺良好。

程教授結合自己的臨床經驗及發表的研究結果猜想，二尖瓣術後心髒纖維骨架穩定性失衡可能是三尖瓣反流的重要始動因素之一。

心髒纖維骨架由纖維三角、二尖瓣環、主動脈環、三尖瓣環和肺動脈環構成（圖1A），它不僅是各心腔和間隔的依托體，更重要的是心動周期生物力學的支點與基石。胎生心髒各瓣膜和瓣環都來自心内膜墊。二尖瓣環與三尖瓣環在解剖位置上鄰近，通過中心纖維體和纖維三角相連接（圖1B）。

“二尖瓣術後，盡管人工瓣膜仍在“正常”啟閉，但由于心髒生物力學的破壞，二尖瓣裝置與三尖瓣裝置間的纖維骨架難以保持穩定，在三尖瓣裝置相對過強運動下，使得瓣環逐漸拉大與柔韌性下降，”程教授認為，“如果心髒纖維骨架穩定性失衡是二尖瓣術後三尖瓣反流發生的始動因素的設想成立，右心體系組成中還應包括重要的心髒纖維骨架。”

此外，過去認為，隻要進行二尖瓣手術，功能性三尖瓣反流不管多麼嚴重都不需要處理。但從目前已發表的研究來看，由于二尖瓣病變外科手術，同時做三尖瓣修複術的有效性是明确的，故有學者主張，在做二尖瓣置換術時不管三尖瓣反流的程度，隻要三尖瓣環≥ 3.5 cm，特别是風濕性三尖瓣反流患者都應做預防性三尖瓣修複術，以防日後發生三尖瓣反流。

程教授表示，如果其發生的始動因素之一是“心髒纖維骨架”穩定性失衡的猜想成立，可能對該病的防治，特别是外科處理有一定積極意義。顯然，這一設想還需更多的研究進一步證明。

參考文獻：程顯聲. 二尖瓣外科術後晚期三尖瓣反流發病機制的探讨. 中國循環雜志, 2015, 30: 932-934.

來源：中國循環雜志

作者：程顯聲

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