《血液淨化标準操作規程》學習筆記——16

适用範圍

見“無隧道無滌綸套中心靜脈導管置管術”的适應證，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不建議經皮頸内靜脈置管術。

優缺點

（1） 優點

1） 頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。

2） 頸内靜脈壓力較低，容易壓迫止血。

3） 血栓形成和血管狹窄發生的機會少。

（2） 缺點

1） 穿刺時對體位要求較高。

2） 不夠美觀、影響頭部活動。

穿刺部位

因右頸内靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側胸膜頂低于左側，右側無胸導管，故首選右頸内靜脈插管。根據穿刺點的不同分前、中、後三種路徑，以中路最為常用。

（1） 前路法

1） 定位：胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平），觸及頸總動脈後旁開約 0.5～1.0cm。應注意個體差異。

2） 進針：針幹與皮膚冠狀面成 30°～45°，針尖指向同側乳頭，胸鎖乳突肌中段後面進入頸内靜脈。此路徑位置高，頸内靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤入頸總動脈。

（2） 中路法

1） 定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區）的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣約 3～5cm，頸總動脈前外側。

2） 進針：鎖骨内側端上緣切迹作為骨性标志，頸内靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈彙合。穿刺時左拇指按壓此切迹，在其上方 3～5cm 進針，針幹與皮膚成30°～45°，針尖略偏外。此路徑頸内靜脈較淺，穿刺成功機會大。

（3） 後路法

1） 定位：胸鎖乳突肌外側緣中、下 1/3 交點作為進針點（鎖骨上緣 3～5cm）。

2） 進針：針體與皮膚呈 15°～20°，針尖朝向頸靜脈切迹（又稱胸骨上切迹）。

操作方法

（1） 器材準備：250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及導管。

（2） 體位：以右頸内靜脈穿刺為例，患者去枕平卧，頭轉向左側，肩背部墊一薄枕，取頭低位 10°～15°。

（3） 穿刺點選擇：選擇中路法進針部位。

（4） 常規消毒：戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用 0.5%～1%利多卡因做穿刺點局麻。

（5） 用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成 30°～45°， 針尖指向同側乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感後如見暗紅色回血，說明針尖已進入靜脈内，如不能确定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動脈。

（6） 進針深度一般 1.5～3cm，肥胖者 2～4cm，置管長度男性 13～15cm，女性12～ 14cm，小兒 5～8cm。

（7） 保持穿刺針固定，由導絲口送入導絲。

（8） 導絲進入 15～20cm 後拔出穿刺針，将導絲留在血管内。

（9） 沿導絲将擴皮器送入皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側切小口。

（10） 拔出擴皮器，将已預沖肝素生理鹽水的導管沿導絲插入頸内靜脈，導管進入後即拔出導絲，關閉靜脈夾。

（11） 分别回抽導管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分别注入 1000U/ml（8mg/ml）肝素生理鹽水或 4%枸橼酸溶液充滿導管腔，蓋肝素帽。

（12） 用皮針與縫線将導管頸部的矽膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包紮。

（13） 推薦置管後行胸部 X 線攝片，了解導管位置。

注意事項

（1） 頸内靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發症相對要多，術前應向患者及家屬充分說明，并簽知情同意書。

（2） 如患者曾行同側靜脈插管，可能會存在頸内靜脈狹窄或移位，建議超聲引導下穿刺。

（3） 頸内靜脈穿刺對體位要求較高，正确的體位是穿刺成功的前提；合并心力衰竭、難以平卧的患者建議做股靜脈置管。

（4） 定位欠清晰時可先用 5ml 注射器探查，穿刺針穿入血管後如見暗紅色血液， 說明進入靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但合并心力衰竭患者靜脈壓較高，而低氧血症患者動脈血顔色較暗需要注意鑒别。

（5） 當需要穿刺左側頸内靜脈時，因該側頸内靜脈與鎖骨下靜脈彙合成左頭臂靜脈後形成一定角度，注意擴皮器進入不要太深，以免損傷血管。

（6） 避免同一部位反複穿刺，可更換其他部位，以減少組織和血管的損傷。

（7） 如穿刺針誤入動脈或難以确定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動脈需壓迫 10min 左右，确認無出血後再繼續穿刺，如有明顯血腫建議改換其他部位。

并發症及處理

（1） 穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。

（2） 誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。處理：立即拔出穿刺針，指壓至少10min，否則易發生血腫。

（3） 氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發生經鎖骨下或鎖骨下凹切迹穿刺患者。

1） 原因：①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點過低。

2） 臨床表現：①一般發生局限氣胸，患者可無症狀，自行閉合。②呼吸困難，同側呼吸音減低，胸部 X 線或胸部 CT 确診。

3） 預防及處理：防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，發生後可按一般氣胸處理。

（4） 空氣栓塞：少見，但可緻命。

1） 臨床表現：突發呼吸困難、缺氧。

2） 診斷：①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲檢查有助于診斷。③應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心髒壓塞鑒别。

3） 處理：①左側頭低位。②經皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環支持， 高濃度吸氧。

（5） 感染：遠較股靜脈導管感染率低，但長期留置可增加感染的機會。

1） 臨床表現：①出現不能解釋的寒戰、發熱，尤其是在透析過程中。②局部壓痛和炎症反應。③白細胞數增高，血培養确診。

2） 處理：嚴格無菌操作；确診後即應拔除導管，并做細菌培養，應用抗生素治療。

（6） 心律失常

1） 原因：導絲插入過深或導管過長。

2） 臨床表現：多為窦性心動過速、室上性期前收縮（又稱室上性早搏）或心動過速，且為一過性；存在嚴重心髒疾病的患者，有時可引起緻命的室性心律失常。

3） 預防：對于有嚴重心髒疾病的患者，應避免頸内靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作建議在心電監護下進行。

（7） 窒息

1） 原因：穿刺過程中損傷頸内靜脈後壓迫不準确，或者誤刺動脈後繼續操作造成大出血壓迫氣管。

2） 臨床表現：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間内壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。

3） 處理：對持續性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現嚴重的窒息症狀，應及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當日透析，如确實需要，應采用無肝素透析。

（8） 導絲斷裂或導絲留在血管内

1） 原因：操作不當，或患者配合不當。

2） 處理：請血管介入科或血管外科協助解決。

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