胎盤在胎兒的生長發育過程中具有十分重要的地位，而超聲檢查是胎盤的主要檢查方法，安全、方便且易行，來自美國的 Zaidi 博士等人總結了正常及異常胎盤的超聲表現，以期更好地幫助臨床處理胎盤等異常情況，文章發表在 Ultround Quarterly 2016 年第 1 期上。

超聲最早可在孕 6 周（經陰道超聲）或孕 10 周（經腹部超聲）顯示出胎盤，表現為妊娠囊周圍的薄層環狀高回聲。妊娠 12～13 周時，多普勒超聲可顯示絨毛血流。孕 14～15 周時，胎盤已充分發育，表現為顯著的高回聲。此時，也可看到由蛻膜、肌壁、子宮血管等組成的胎盤後複合體（圖 1）。

中孕時，胎盤逐漸成熟變大，表現為更加均質的高回聲（圖 2），其内可有邊界欠清的低回聲區，為胎盤湖。晚孕時，多普勒超聲可顯示胎盤内的豐富血流。

圖 1 孕 12 周時的正常胎盤矢狀面，其後可見低回聲的胎盤複合體（小箭頭）

圖 2 孕 24 周時的正常胎盤橫切面，顯示胎盤的回聲、厚度及其後方的低回聲肌壁（箭頭）

正常胎盤呈圓形，邊緣較薄，直徑為 15～20 cm，厚度為 2～4 cm。Hoddic 等人報道，在整個孕期裡，胎盤厚度（毫米）大緻與妊娠周數相同，但應＜4 cm。胎盤随妊娠進展而逐漸出現鈣化，從而可對胎盤分級（0 級-3 級），同時這種變化與胎兒成熟度相關聯，可預測不良胎兒結局（圖 3）。

圖 3 A 為孕 35 周時正常胎盤的矢狀面觀，可見絨毛膜闆外側、沿着基底闆分布的「點-線狀」鈣化；圖 B 為先兆子痫孕婦 25 周時的胎盤橫切面觀，顯示血管區域的線樣過早鈣化（箭頭）

各個胎盤分級之間的發展變化并不顯著 ，也無重要的臨床意義，但若在足月之前胎盤發生鈣化或成熟則會增加胎兒和孕婦不良結局的風險，如早産、低體重兒、Apgar 評分低、新生兒死亡、孕婦産後出血、胎盤早剝等。作者建議，如果 27 周前發現 1 級胎盤、32 周前發現 2 級胎盤、34 周前發現 3 級胎盤，則應進行密切的臨床及超聲随訪。

三維超聲的表面成像模式可直觀顯示胎盤的彎曲弧度及連續性，也可顯示胎盤植入時的空間關系，易于為醫生及孕婦所理解與接受。有作者建議應用三維能量多普勒超聲測量早孕三維容積及血流指标，以預測不良妊娠結局，尤其對于産前子痫、妊娠高血壓及低于孕周的胎兒可應用此方法。經統計分析，如有上述這些情況，則可早期發現血流動力學及胎盤容積的變化。

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胎盤的異常

胎盤異常涉及到胎盤的形态、位置、範圍等方面，罕見情況下，可出現腫瘤。

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副胎盤

副胎盤是指一個或多個附屬胎盤小葉通過血管與主胎盤相連，其發生率在所有妊娠中約占 5%～6%，在高齡孕婦及人工授精時發生率還會高一些。雙胎盤是副胎盤的一個變異，其兩葉胎盤的大小近似（圖 4）。 在超聲上，副胎盤表現為兩個獨立的胎盤通過臍帶與主胎盤相連（圖 5）

圖 4 示足月雙胎盤的大體病理标本，可見臍帶起源于兩葉胎盤的中間（箭頭所示）

圖 5 A 示孕 26 周的胎盤橫切面，箭頭示 2 個獨立的胎盤小葉（長箭頭），箭号指示二者之間可見臍帶起源于此；圖 B 為孕 34 周胎兒死亡後的胎盤大體病理标本，箭頭示兩個獨立的胎盤由源自主胎盤的臍帶相連接；該胎兒的死因是由于較大臍膨出導緻臍帶扭結、臍血管破裂

副胎盤應與一個胎盤附着于宮腔的兩個部位相區别。需注意，子宮收縮可形似副胎盤，複查超聲即可将二者區别開來。胎兒娩出後，副胎盤可因未被發現而滞留宮腔引起産後出血。副胎盤容易并發血管前置及帆狀胎盤。

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輪狀胎盤

當臍帶從胎盤的邊緣附近進入絨毛膜和羊膜時，可形成輪狀胎盤，較易合并胎盤早剝、早産、宮内發育受限及圍産期死亡。三維超聲表面成像可有助于本病的診斷，超聲表現為距離胎盤邊緣約 3 cm 的不規則、擡起狀的膜性帶狀結構，寬度約 2～3 mm，稱為「邊緣架」， 向羊水凸入，可誤解為子宮粘連（圖 6）。

圖 6 示輪狀胎盤：A 上圖為正常胎盤的臍帶進入絨毛膜示意圖，下圖為輪狀胎盤時的示意圖；圖 B 左為孕 30 周時的胎盤橫切面，箭頭示輪狀胎帶狀的「邊緣架」，右為圖左的示意圖，圖中淡紅色的突起、即所謂「邊緣架」，為卷起的胎盤邊緣，超聲橫切面可表現為連續、較厚的帶狀結構；圖 C 為輪狀胎盤的大體标本，此胎兒孕 37 周時因嚴重畸形而胎死宮内，箭頭示臍帶進入胎盤的位置

4

巨胎盤

超聲厚度測量胎盤是從胎盤下靜脈開始量至胎盤的羊水側，不包括與胎盤相鄰的肌層。最近，Lee 等人認為，前壁胎盤厚度 ＞ 3.3 cm 或後壁胎盤厚度 ＞ 4.0 cm 時，稱之為巨胎盤。胎盤增厚可見于母體 病毒感染以及糖尿病、巨大兒、Beckwith-Wiedemann 綜合征、胎兒水腫等。

巨胎盤極易并發胎盤發育不全。形似凝膠樣的厚胎盤可随着母體腹腔壓力而輕微顫抖，其并發胎兒宮内發育受限的風險可達 60%～75%。産前超聲發現胎盤增厚時，應詳細檢查胎兒。胎盤下肌瘤、胎盤早剝以及當胎盤後血腫與胎盤的回聲相一緻時，可誤診為胎盤增厚（圖 7）。

圖 7 示孕 34 周時的巨胎盤，箭頭示胎盤橫切面，厚度為 6 cm，該孕婦系糖尿病患者，胎兒為巨大兒

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胎盤靜脈湖、絨毛血栓及梗死

靜脈湖或胎盤湖常見于正常晚孕期，由擴張的小靜脈所組成。若見于早孕期、或 ＞ 2 cm、或多于 3 個時，則有重要臨床意義。在灰階超聲上，靜脈湖為低回聲，可因血液流動出現旋渦樣回聲，并在高增益時更易于顯示 ，大小還可發生變化。

靜脈湖出現血栓稱為絨毛血栓，為低回聲，其大小及形狀不會改變，由此可與靜脈湖相區别。

胎盤梗死是指局限性的絨毛缺血壞死，其誘因包括妊娠誘性高血壓、狼瘡抗凝物、低置胎盤、胎盤早剝、病毒感染等。超聲表現為沿胎盤邊緣分布的低回聲區，如梗死區與胎盤回聲相同，則難以發現，陽性預測率僅為 12% 左右。梗死的中心區域如存在出血，則易于發現，因為血凝塊與胎盤的回聲不同（圖 8 )。

圖 8 示孕 26 周時的胎盤梗死，孕婦 35 歲，患嚴重高血壓、産前子痫，胎盤内可見鈣化及多發複合囊性病竈，箭頭示碎屑，無血流信号，考慮梗死竈；因胎兒宮内發育受限，心率減慢，緊急行剖宮産，胎盤病檢證實有不同程度的梗死竈

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其它少見胎盤異常

（1）膜狀胎盤指大部分或全部胎膜均絨毛所覆蓋，可并發前置胎盤、早産、胎兒宮内發育遲緩、胎死宮内、反複産前出血、産後出血、胎盤滞留。

（2）環狀胎盤指環狀或輪狀的胎盤，表現為一個完整的環，由于一部分胎盤出現萎縮，更常呈現為馬蹄狀。有人認為環狀胎盤是膜狀胎盤的一個變異，可并發宮内發育遲緩及産後出血。

（3）穿通狀胎盤是指盤狀胎盤的中央部分缺如，常指絨毛缺如，而絨毛膜闆完整。極少情況下，胎盤存在空洞，産後可誤診為胎盤滞留。

（4）胎盤間質發育不全是一種極其罕見的胎盤血管畸形，也稱為間質幹絨毛增生，表現為絨毛膜血管的瘤樣擴張、充血及絨毛囊腫或水腫。超聲上表現為胎盤增大，内有囊性或葡萄樣成分，可類似部分性葡萄胎。鑒别診斷包括雙胎妊娠之一胎兒存活并部分性葡萄胎、絨毛膜血管瘤、絨毛膜下或胎盤前出血。最終診斷常需要胎盤病檢（圖 9）。

圖 9 示胎盤間質發育不全：孕婦 27 歲，孕 13 周。A 為胎盤橫切面，可見胎盤表面及一側的簇狀囊性結構（長箭頭示），小箭頭示外觀正常的胎兒。B 與 A 為同一胎兒，長箭頭示胎盤矢狀面上的簇狀囊性暗區，内無明顯血流信号；孕婦血清甲胎蛋白正常；此時，最容易診斷為雙胎之一存活并部分性葡萄胎。由于該存活胎兒無明顯異常發現，便采取超聲随訪、保守治療，胎兒分娩後胎盤病檢證實為胎盤發育不全

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胎盤位置異常

前置胎盤指胎盤覆蓋于宮頸内口或位于宮頸内口 2 cm 之内，是晚孕時無痛性陰道出血的重要原因。既往，曾根據胎盤距離宮内口的遠近分級為完全性、部分性、邊緣性和低置胎盤（圖 10）。

2012 年美國婦産科協會對前置胎盤的分類進行了修訂，認為邊緣性與部分性前置胎盤難以區分，建議隻在描述胎盤邊緣相對于宮内口的位置。

圖 10 示前置胎盤：A 為各種前置胎盤示意圖，分别為低置、邊緣性、部分性和完全性。B 為孕 20 周的完全性前置胎盤縱切面，箭頭示胎盤完全覆蓋于宮内口。C 為另一例孕 33 周胎兒的矢狀位 T2WI ，星号指胎盤完全覆蓋于宮内口。D 為孕 12 周時的低置胎盤矢狀面，長箭頭示胎盤下緣，短箭頭示宮内口，二者距離＜ 2 cm

推薦經陰超測量胎盤下緣至宮内口距離，若無陰超探頭，可選擇經會陰超聲檢查。通常，經腹部超聲檢查可因胎頭覆蓋于子宮下段、母體肥胖、膀胱過度充盈或充盈欠佳導緻測量不精确。

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胎盤附着異常

胎盤附着異常：包括胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透（圖 11）。胎盤粘連指胎盤組織向子宮肌壁延伸，但并未對其構成實質性的侵襲，占所有胎盤附着異常的75%。

胎盤植入指胎盤組織已侵入子宮肌壁，但并未突破漿膜層。穿透指不僅侵入肌壁，且已突破至漿膜層之外，可導緻子宮的毗鄰器官如膀胱、腸管及腹壁受累。超聲是本病的主要顯像方法，在臨床高度懷疑本病或超聲檢查為陰性或不确定時，可使用 MRI（圖 12 和圖 13）。

圖 11 為胎盤附着示意圖 ，自最左圖向右分别為正常、粘連、植入、穿透

圖 12 示胎盤粘連：A 為孕 32 周患完全性前置胎盤（此圖未顯示）孕婦的子宮前壁橫切面（線陣探頭所得），可見肌壁由上至下、向膀胱子宮陷凹方向逐漸缺乏、變薄（短箭頭所示）。B 為另一孕婦的冠狀位 MRI，孕期經常性左腹痛，超聲考慮胎盤粘連，長箭頭示胎盤下方的低信号肌壁由左向右逐漸變薄。此 2 例均在剖腹産時被證實為胎盤粘連

圖 13 示合并有完全性前置胎盤的胎盤穿透，患者有 2 次剖宮産病史：A 為子宮縱切面，箭頭示肌壁逐漸變薄、子宮與膀胱之間的界限模糊，胎盤下的閑置空間消失（B ：膀胱）。B 為同一患者的子宮矢狀面，箭頭示大量不規則紊亂血流向肌壁延伸。圖 C 為另一孕婦 28 周時的矢狀位 MRI，可見前次剖腹産瘢痕上緣存在胎盤對子宮前壁的侵犯、肌壁連續性局部中斷（箭頭）

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胎盤早剝

胎盤早剝指胎盤尚未成熟即與子宮壁分離開來的狀況，是晚期妊娠出血的主要原因。胎盤前早剝發生于胎盤與羊水之間的絨毛膜闆下，較其它類型的早剝少見；胎盤後血腫繼發于蛻膜小動脈的破裂，導緻血液在胎盤基底闆與子宮壁之間積聚，可造成胎盤基底闆壞死及絨毛梗死，導緻嚴重不良妊娠結局。

此類出血的嚴重性與發生出血時的孕齡及血腫大小有關。早孕時出現較小的血腫，卻可帶來較大的影響。晚孕時的血腫若造成 50% 以上的胎盤與肌壁分離，則後果嚴重。

胎盤後複合體通常厚約 1~2 mm，由子宮胎盤血管及肌層所構成；如果超聲發現此處增厚，應疑及胎盤後血腫。急性期的血腫回聲較胎盤回增強或與之相同，一周後變為低回聲，兩周後可變為無回聲（圖 14）。

圖 14 示胎盤早剝：A 為孕 24 周時的胎盤橫切面，胎盤表面（長箭頭）與羊膜（短箭頭）之間可見一個較大的低回聲區，此為胎盤前早剝。B 為孕 11 周的子宮矢狀面，可見胎盤後的慢性無回聲出血竈（長箭頭），并延伸至絨毛下空間（短箭頭），星号示出血竈導緻胎盤邊緣擡起。C 為另一孕 27 周伴無痛性陰道出血患者的子宮矢狀面及橫切面，長、短箭頭所指回聲為胎盤後的亞急性出血竈

超聲對于急性或超急性胎盤早剝的檢出并不敏感，尤其當出血竈局限于胎盤後方，此時胎盤外膜完整、出血竈處于隐蔽狀态。胎盤後出血常常預示胎兒出生後的狀況差，因而應積極處理這種出血。

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胎盤腫瘤

胎盤囊腫：可見于胎盤絨毛膜之下或胎盤之内，其病原學原因尚不清楚，病理多為良性。極少數情況下，位于臍帶進入胎盤處附近的絨毛膜下囊腫可引起臍帶收縮，導緻宮内發育受限。超聲易于顯示囊腫，表現為沿胎盤表面的薄壁、無回聲結構，無血流信号（圖 15）。

圖 15 A 箭頭示孕 24 周時的源于胎盤絨毛膜表面的薄壁、無回聲絨毛膜下囊腫，PL：胎盤，孕婦一般情況可。B 為另一個胎兒孕 35 周時因臍帶栓塞而宮内死亡後的胎盤标本，箭頭示源于臍帶起源處附近的分葉狀胎盤表面絨毛膜下囊腫

滋養層胎盤腫瘤包括一組源于胎盤滋養組織的相關腫瘤，如部分性及完全性葡萄胎、侵襲性葡萄胎、絨癌、胎盤滋養層腫瘤。引起本病的風險因素包括高齡孕婦與既往患過胎盤滋養層腫瘤病史。部分或完全性葡萄胎是良性病變，部分性葡萄胎伴有胎兒存活，而完全性葡萄胎沒有胎兒，其患絨癌的風險性更大。在超聲上，葡萄胎的子宮增大，部分性葡萄胎的子宮可見多個彌漫性無回聲病變，胎兒因多發先天性畸形、三倍體及生長受限而不能存活（圖 16）。

圖 16 示部分性葡萄胎：A 為子宮橫斷面，箭頭示宮内不均質囊實性包塊，血流豐富，宮内可見積液。B 示宮内另可見部分胎兒（小箭頭）及較短的臍帶（長箭頭、）。C 為盆腔矢狀位的壓脂像 T2WI，上方箭頭示宮内不均質包塊，下方箭頭示部分胎兒

完全性葡萄胎在早孕期呈現為子宮增大、宮腔充滿不均質的伴血流的高回聲組織，宮内可出現小囊腫，可誤認為早孕。妊娠後期時，宮内充滿高回聲包塊，内含多個無回聲囊性暗區（即水腫的絨毛），稱為「瑞士奶酪」或「暴風雪」 征（圖 17）。雙側卵巢可有黃素囊腫（即較大的多分隔囊腫），系 HCG 增高引起。宮内包塊為高速低阻血流，與宮内正常弓狀低速低阻血流不同。在雙卵雙胎妊娠，可同時并存葡萄胎與正常妊娠。此時，正常胎兒可有正常胎盤，這與部分性葡萄胎不同。

圖 17示完全性葡萄胎：孕 10 周時的子宮縱切面，宮内充滿囊性包塊，患者的 HCG 顯著升高。雖超聲懷疑肌層遭侵潤，但經 MRI 予以排除

葡萄胎可分化為侵襲性葡萄胎及胎盤位置的滋養細胞腫瘤或絨癌。侵襲性葡萄胎的特點是滋養層的過度生長，并子宮肌層的廣泛深度滲入；這種侵襲過程為局部性的，并未發生轉移，與絨癌不同。在超聲上，侵襲性葡萄胎的包塊為高速、低阻性血流，其阻力指數尚低于完全性葡萄胎的阻力指數（圖 18）。

圖 18 為侵襲性葡萄胎：孕婦 35 歲，曾患完全性葡萄胎、并接受清宮，現在 HCG 持續升高。此圖示宮腔擴張，内充滿不均質的軟組織，血流豐富，内膜與肌層的界限消失（箭頭）。超聲還可見較大的多房性卵巢囊腫（黃素囊腫，此圖未顯示）

胎盤絨毛膜血管瘤是一種少見的具有胎兒血供的良性腫瘤，多位于胎盤的子面，居臍帶進入胎盤處附近，可随着孕齡增加而增大。大于 5 cm 時，可導緻羊水過多或過少、出血、早産、胎盤早剝、前置胎盤，胎兒非免疫性水腫，甚至胎兒窘迫或死亡，因而應經常對其進行超聲随訪。其表現是邊界清晰的低回聲包塊，突出于胎盤表面，可能伴有鈣化，表明瘤内血供減少及預後較好。瘤内如果測及高速動脈血流，則預示可能出現胎兒水腫（圖 19）。

圖 19 示胎盤絨毛膜血管瘤：A 為孕 35 周的胎盤絨毛膜闆附近的低回聲包塊（長箭頭），内見微小鈣化（短箭頭）。B 為 A 的彩色血流圖，可見一支血管向腫塊供血（箭頭），星号指示腫塊内的血供情況。孕婦無異常表現，足月生産一正常胎兒，胎盤的組織學檢查證實為絨毛膜血管瘤

胎盤畸胎瘤為一種罕見的良性胎盤腫瘤，對妊娠沒有不良影響，在超聲上表現為軟組織腫塊，其内鈣化竈可有助于鑒别葡萄胎及絨癌，因為它們很少出現鈣化。但是，超聲難以鑒别胎盤畸胎瘤與無心畸形胎塊，因為後者也可出現鈣化。胎盤轉移瘤可源自黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌等，但均十分罕見。

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